• Вы не зашли.

#1 2015-06-09 07:30:17

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Гериатрия в Госдуме

08.06.15 в Госдуме прошел круглый стол по проблемам пожилых. Вот его первые итоги: проект решения.Проект

РЕКОМЕНДАЦИИ
«круглого стола»
фракции КПРФ Государственной Думы на тему:
«Совершенствование законодательства, регулирующего медицинскую помощь пожилых людей и их лекарственное обеспечение»


Москва,   Георгиевский пер., д.2                 08 июня  2015 г.
Зал № 830                                     10.30

Россия относится к быстро стареющим странам: снижение рождаемости, медленно растущая продолжительность жизни, быстрое увеличение доли пожилых людей в обществе. До четверти населения страны – пожилые люди. Депопуляция на 65% зависит от увеличения смертности и лишь на 35% - от снижения рождаемости. Пожилые требуют значительного количества - до 30% - ресурсов здравоохранения, 74% пожилых регулярно употребляют лекарства, в 1,5 раза чаще обращаются к врачам, в 2 раза чаще госпитализируются, в 2 раза дольше находятся в стационаре. Пожилые требуют специфических медицинских технологий (геронтотехнологий) и являются одной из наиболее уязвимых групп по доступности медицинской помощи.
Повышение качества и продолжительности жизни населения является стратегическими приоритетами Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г.: к 2018 г планируется достичь ожидаемой продолжительности жизни не менее 74 лет, а к 2020 г – 75,7. Согласно поручению Президента РФ В.В.Путина основой Стратегии действий в интересах граждан пожилого возраста должен стать приоритет государственной политики: «…совершенствование системы охраны здоровья, развитие геронтологической службы…». Широко обсуждаемое увеличение пенсионного возраста требует реализации принципов «старость без инвалидности» и «активное долголетие».
Здравоохранение страны находится в серьезном системном кризисе, поразившем инфраструктуру, кадры, правовые, финансово-экономические отношения. Многолетнее недофинансирование здравоохранения, снижение престижа медицинских профессий характеризуют состояния системы. Достижения здравоохранения, которыми страна заслуженно гордилась, перенятые большинством развитых стран мира, утрачены. В международных рейтингах здравоохранение России находится в конце списка.
По данным Левада-центра, население обеспокоено снижением качества медицинской помощи: право на бесплатную медицинскую помощь остается приоритетным для 65-70% респондентов. Однако, доступность и качество медицинской помощи снижается. Попасть на прием к врачу становиться сложнее, практически недоступны амбулаторные исследования и консультации : очереди достигают полу-года. Особенно удручающая ситуация сложилась в г.Москве – по данным Министра здравоохранения России В.И.Скворцовой на столицу приходится до 80% всех жалоб. Это положение отражается на таких показателях, как смертность: общее число умерших в стране за 1 квартал 2015 г. составило 507 тыс. чел., это на 23,5 тыс. чел. больше, чем в 1 квартале 2014 г (Росстат). Больше всего умерло от заболеваний органов дыхания – 22%. Смертность от болезней кровообращения, увеличилась на 5%, в расчете на 100 тыс. населения на нее приходится доля в 718 чел. (в 2014 г — 687 чел.). Рост смертности, если не произойдет радикальных изменений, приведет до 2018 г. к 600 тыс. дополнительных смертей.
Выросла смертность и на больничных койках. Из-за диспропорций в контингенте госпитализируемых (частая госпитализация относительно «легких» пациентов) такой рост можно было бы объяснить снижением частоты необоснованных госпитализаций. Рост внутрибольничной летальности означает повышение числа больных с запущенным течением болезней и поздней госпитализацией из-за неэффективности работы первичного звена здравоохранения. Особенно удручающей выглядит ситуация с госпитализацией пожилых – им отказывают гораздо чаще, хотя именно у них значительно выше потребность в стационарном интенсивном лечении.
Снижается доля расходов на здравоохранение в ВВП, тогда как затратность медицинской помощи постоянно растет. ВОЗ рекомендует уровень финансирования здравоохранения в размере не менее 7% от ВВП, у нас этот показатель стремиться к 3% затрат государства и примерно 1,5% - сооплата гражданами. При этом граждане болеют более тяжелыми заболеваниями. Не ясно, как при высочайшей стоимости медицинского оборудования и лекарств (часто – в 3 раза более дорогих, чем в европейских странах), можно рассчитывать на экономическую эффективность низких тарифов. Закрепленная Конституцией страны бесплатность медицинской помощи по факту таковой не является. Отчетлива тенденция к замене бесплатной медицинской помощи платной. Затраты населения непрерывно растут: по данным Счетной палаты РФ только в апреле 2015 г. объем платной медицинской помощи вырос на 24%, больные платят за лекарства в 2 раза больше, чем ОМС и бюджет 700 млрд. руб. в 2014 г. В нестабильной экономической ситуации страдает в первую очередь неплатежеспособное пожилое население.
Низкий тариф может быть только за счет низких зарплат. В 2015 г реальная зарплата медиков снизилась на 10%. Порочна сложившаяся ситуация, когда базовая (гарантированная) часть зарплаты медицинских работников всего 25% процентов, остальное - стимулирующие выплаты. Пропорции должны быть радикально изменены.
Реформа здравоохранения должна была обеспечить 2-хкратный рост зарплат врачей, повышение качества и доступности медицинской помощи. Но, вместо реформ прошли закрытия больниц: в 2014 г. в РФ «оптимизировали» 359 больниц и поликлиник, из них 29 полностью закрыты. В 2015 г. по плану Минздрава под «оптимизацию» попадают еще 472 больницы из них 41 больница будет ликвидирована. Всего в ближайшие 4 года закроют 11% больниц и 7% поликлиник. В целом по России сократили 90 тыс. медиков, впрочем, весь «эффект» от увольнений (по данным Счетной палаты) составил 3,28 млрд руб. или 0,5% затрат на зарплаты медперсонала. При этом в стране не хватает 55 тыс. докторов и 88 тыс. сестёр и медбратьев, проводимая оптимизация может оставить медицину без четверти, а то и трети специалистов.
Следует отметить, отсутствие в России гериатрической службы, ни в методическом, ни в организационном плане. Дефицитом является отсутствие структур и компетентных кадров, подготовленных по современным программам мониторинга состояния здоровья, методами его оценки и коррекции у лиц старшего и пожилого возраста. Развитие системы здравоохранения страны до последнего времени строилось вокруг модели оказания помощи при острых и эпизодических состояниях молодых работоспособных людей, оно не отвечает нуждам пациентов старших возрастов с хроническими болезнями.
Дополнительными проблемами являются одиночество и проживание большого числа пожилых лиц в отдалении от медицинских организаций. В стане несколько десятков тысяч населенных пунктов с числом проживающих менее 100 человек, почти 25 тысяч – с числом жителей менее 10. В основном это лица пожилого и старческого возраста, которые фактически лишены доступной медицинской помощи. Немногочисленные мобильные бригады, передвижные ФАПы и аптечные пункты пока не решают этой проблемы. Рационально выведение первичной медицинской помощи из-под одноканального финансирования по программе ОМС и перевод ее на иной – бюджетный подход. Лишь при финансировании, основанном не на количественных показателях деятельности, возможно эффективное развитие геронтологической помощи.
Пожилые получают медицинскую помощь как на паллиативных койках, койках по уходу, так и в организациях социальной службы. Но в социальных организациях проводится сооплата пребывания за счет пенсии, а в медицинских организациях – она не возможна. Необходимо законодательное решение этой проблемы.
ВОЗ в последние годы основное внимание уделяет хроническими неинфекционным заболеваниям (ХНИЗ): 80% населения старшего возраста страдают ХНИЗ, в возрасте 60-65 лет у 56% имеется 3 и более ХНИЗ, а в возрасте 75-79 лет – у 92% лиц. ХНИЗ являются основной причиной смерти, инвалидизации больных, на них тратиться львиная доля средств систем здравоохранения и социальной помощи. Концепция ХНИЗ демонстрирует большой потенциал для предотвращения инвалидизации и смертности среди пожилых людей (остеопороз,  сахарный диабет, сердечно-сосудистые, легочные и нейродегенеративные заболевания, суставная патология, патология зубов, глаз), через использование не только собственно медицины, но и организационных геронтотехнологий.
Одним из решений задач гериатрии, особенно в отдаленных и малых населенных пунктах является внедрение технологий ответственного самолечения в домовых хозяйствах: самодиагностики, биометрических исследований и мониторинга состояния с использованием приложений к смартфонам, передачи информации и ее анализ врачами-координаторами. В России имеются практические наработки в этой сфере, однако они сталкиваются с целым рядом административных и законодательных ограничений: как регистрировать девайсы, не являющиеся медицинскими приборами, программы для смартфонов не являются программами для компьютеров, нет законодательного разрешения на оказания ответственной само- и взаимопомощи с использованием биометрии и соответствующей службы (помощники врача, парамедики), не ясно, как оплачивать эту деятельность в рамках существующего финансирования.
Важнейший вопрос пожилых – остеоартроз и переломы крупных суставов, эффективная помощь при которых связана с хирургической заменой суставов. В середине 2000-х эта проблема казалась решенной за счет развития высокотехнологической помощи, однако, после передачи этого вида помощи в региона проблема вновь обострилась. Необходима государственная программа по замене крупных суставов, по адентии (протезирование зубов), катаракте и глаукоме, другим возраст-ассоциированных болезней.
Главным приоритетом в оказании медицинской помощи, в том числе при ХНИБ является лекарственная терапия. Проблема боли – одна из важнейших для пожилых. Нет сегодня более злободневной темы, чем применение наркотических средств у онкологических больных. По данным Росздравнадзора в 2015-м г. количество отказов в предоставлении лекарств онкобольным выросло на 20%. Эпидемия самоубийств онкологических больных – в большинстве своем лиц пожилого возраста – не виданная ранее в стране ситуация, корень которой – организационные просчеты в системе здравоохранения, рост неоправданного административного давления и карательных мер в отношении медицинского персонала.
Необходимо в законодательном и административном порядке упростить требования к помещениям для хранения наркотических средств в аптеках, обязать аптеки всех форм собственности, иметь нормированный запас обезболивающих средств, упростить процедуры, связанные с назначением и учетом наркотиков медицинского применения.
Десять лет назад в России стартовала программа лекарственного обеспечения – ДЛО-ОНЛС. В 2007 г. началась программа «7 нозологий». Программы показали свою эффективность, однако дальнейшего развития системы лекарственного обеспечения нет. Основные принципы системы возмещения затрат на лекарства, что, в первую очередь, касается именно пожилых пациентов, следующие: пациент-ориентированность, обеспечения равенства прав граждан на получение доказано эффективных и качественных  медикаментов, экономических обоснований и стандартизации в здравоохранении, программно-целевое развитие системы, простота и прозрачность процессов принятия решений при оценке медицинской технологии в том числе – лекарств, и ценообразовании, ограничение конфликтов интересов, стабильность системы. Однако до настоящего времени, не смотря на принятие ряда законов (Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Закон от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»), система возмещения затрат не работает.
Показательным примером ограничений существующей системы лекарственного обеспечения пожилых граждан является ситуация с одним из наиболее значимых ХНИБ из группы нейродегенеративных поражений ЦНС - болезни Паркинсона. Этим возраст-ассоциированным прогрессирующим заболеванием страдает в России примерно 200-300 тыс. чел., ожидается, что к 2030 г. число пациентов удвоится. Однако статистика по нейродегенеративным заболеваниям, куда входит и болезнь Альцгеймера, в стране не ведется и истинный масштаб и значение этой патологии до сих пор не оценено.
Эффективность лечения болезни Паркинсона зависит от срока выявления заболевания и правильно курса лечения. Основным препаратом является леводопа – относительно не дорогое лекарственное средство. Выполненные в России исследования влияния на бюджет этой патологии демонстрируют ежегодные затраты на ведение 1 пациента в 50-200 тыс. руб. Небольшое число пациентов - примерно в 10 тысяч человек - с болезнью Паркинсона имеет позднюю, тяжелую стадию болезни, с резко выраженным, но потенциально обратимым двигательным дефектом. Согласно числовым коэффициентам, принятым в законодательстве России, эта группа, составляет «редкую болезнь», а следовательно применяемая для ее лечения терапия – орфанную технологию. Но, согласно правоприменительной практике, в настоящее время редкими болезнями считаются в нашей стране практически исключительно педиатрические заболевания, главным образом – наследственные. Отнести группу больных, требующих особых орфанных технологий к редким в настоящее время представляется невозможным. Вместе с тем, именно для этой редкой группы больных разработана специальная дорогостоящая медицинская технология интраинтестинального введения леводопы-карбидопы. В настоящее время в разных городах России около 100 больных продолжают получать эту терапию в рамках клинического исследования. Однако, с момента государственной регистрации технологии, клиническое исследование прекращается и больные фактически остаются без жизненно-необходимого лечения. Ни законодательно, ни нормативно данная коллизия не имеет сегодня решения.
Вовлечение пожилых в клинические исследования лекарств является исключением из правил. В результате в процессе исследований не разрабатывается тактика применения новых лекарств у пожилых, которая может существенным образом отличаться от применения лекарств в более молодой группе: изменен метаболизм, функции органов, полиморбидность (большое число заболеваний у одного пациента). Вопросы клинических испытаний лекарств у пожилых требуют своего специального решения.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г и на плановый период 2016 и 2017 гг (Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273) формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения и структуры заболеваемости населения РФ.
Действующий механизм финансирования лекарственной терапии с учетом изменения методов оплаты за оказание медицинской помощи в системе ОМС (возможный переход на клинико-статистические группы, КСГ) должен обеспечивать возможность контроля качества оказания медицинской помощи и фактических затрат путем формирования полного тарифа на оказание медицинской услуги. Пожилые пациенты требуют больших затрат на оказание помощи, чем молодые. В связи с этим целесообразно дополнить базовый перечень услуг, включенных в ОМС целевых субвенций субъекта и региональных программ «Развития здравоохранения», мероприятиями по обеспечению диагностики и специализированной медицинской помощи пожилым пациентам, в том числе – с редкими заболеваниями и состояниями.
Заслушав доклады и выступления депутатов Государственной Думы Российской Федерации, представителей Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов законодательной и исполнительной власти субъектов Российской Федерации, общественных  организаций, участники «круглого стола» р е к о м е н д у ю т:

Разослать Министерству здравоохранения РФ, Федеральному ФОМС, МВД РФ, Госнаркоконтроль РФ, органам управления здравоохранения субъектов РФ, иным заинтересованным федеральным органам исполнительной власти, медицинскому сообществу и широкой общественности текст данной Резолюции в целях объединения усилий для совершенствования совершенствованию медицинской помощи и лекарственного обеспечения пожилых больных.

Комитету Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации по охране здоровья:
1) Провести парламентские слушания по проблеме исключения первичной медицинской помощи, включая Скорую медицинскую помощь из одноканального финансирования по обязательному медицинскому страхованию.
2) Провести парламентские слушания по совершенствования законодательства по вопросам снижения административных барьеров при хранении, назначении и учете обезболивающих средств для медицинского применения для увеличения доступности противоболевой паллиативной терапии.
3) Разработать и внести поправки к законам РФ в части новеллы редких (орфанных) медицинских технологий, приведя их в соответствие с международными подходами: регулированию подлежит не список заболеваний, а редкоприменяемые медицинские технологии.
4) Разработать и внести поправки в Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части оказания первичной помощи домовыми хозяйствами, ответственного самолечения и использования для само- и взаимопомощи биометрических приложений к телефонам и дистанционного консультирования.

Правительству Российской Федерации:
1) Провести совещания заинтересованных ведомств с участием общественных организаций по вопросам снижения административных ограничений при хранении, назначении и учете обезболивающих средств для медицинского применения для увеличения доступности противоболевой паллиативной терапии.

Министерству здравоохранения Российской Федерации:
1) При создании нормативных документов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи больным, предусмотреть соответствующие разделы и отдельные документы, отражающие особенности пожилого контингента.
2) Дополнить формы государственного статистического учета причин смерти и постоянной нетрудоспособности пунктами, связанными с нейродегенеративными заболеваниями, в т.ч. болезнями Паркинсона и Альцгеймера;
3) Провести актуализацию нормативных документов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи больным с нейродегенеративными заболеваниями, предусмотрев включение в них новых орфанных медицинских технологий;

Ростехрегулирование:
1)    Провести актуализацию клинических рекомендаций (протокола ведения) по болезни Паркинсона
2)    При создании клинических рекомендаций (протоколов ведения) учитывать гериатрические аспекты

Федеральному Фонду обязательного медицинского страхования:
1) При разработке тарифов на оказание медицинской помощи предусмотреть повышающие коэффициенты для пожилого контингента больных
2) Разработать правила оплаты первичной помощи домовыми хозяйствами, ответственного самолечения и использования для само- и взаимопомощи биометрических приложений к телефонам и дистанционного консультирования.

Органам управления здравоохранением субъектов РФ:
1) Провести работы по внедрению первичной помощи домовыми хозяйствами, ответственного самолечения и использования для само- и взаимопомощи биометрических приложений к телефонам и дистанционного консультирования.
2) Организовать региональные центры экстрапирамидной патологии и расстройств движения, создание и ведение регистров пациентов с болезнью Паркинсона

Неактивен

 

#2 2015-06-09 09:18:25

дмитрий борисович
Member
Зарегистрирован: 2010-04-01
Сообщений: 1458
Профиль

Re: Гериатрия в Госдуме

галочку в отчете о работе поставили?
опять бла бла ниочем.

Павел Андреевич написал:

Широко обсуждаемое увеличение пенсионного возраста требует реализации принципов «старость без инвалидности» и «активное долголетие».

кем широко обсуждаемое? пока вбросы от назначенных чиновников и тпру от президента (который хороший). правда еще так называемая оппозиция соревнуется с властью в преодолении положения конституции о недопустимости норм, ухудшающих положение населения.

Павел Андреевич написал:

Достижения здравоохранения, которыми страна заслуженно гордилась, перенятые большинством развитых стран мира, утрачены.

да не ребят не надо сталина своего иконить. советское здравоохранение стояло в 5 десятке мирового рейтинга. по уровню развития примерно там же и осталось, только весь мир вперед уехал.
далее типичные жалобы на окружающую среду, что непонятно. за основы, предполагающие развитие платности, голосовали? крымнашу и русскому миру на украине радовались? какие претензии к доле здрава в ВВП?
пожелания так же забавны. чуть-чуть фасад подправьте и хорош.
хотя вот это дельно:

Павел Андреевич написал:

4) Разработать и внести поправки в Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части оказания первичной помощи домовыми хозяйствами, ответственного самолечения и использования для само- и взаимопомощи биометрических приложений к телефонам и дистанционного консультирования.

а то ведь граждане тупые. без изменения закона телефон не купят. недопонимают бедолаги куда их власть послала.

Неактивен

 

#3 2015-06-14 11:11:25

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Гериатрия в Госдуме

Дмитрий Борисович. Во-первых - это мероприятие готовил и проводил ваш покорный слуга. И меня упрекнуть в том, что я за что-то там голосовал нельзя. Я настойчиво и последовательно провожу свою линю. Не совпадающую с линией правительства, как заметно. Впрочем, кое-что они подворовывают, перенимают. Так что корм в коня. Если говорить по-существу: пенсионный возраст начали переносить. Прошло 20 лет с момента нашего предложения и реализуется именно предложенный нами механизм: пенсию работающему теперь не платят в счет увеличения ее в последующем. Мы предлагали платить работающим малую часте ее (например - 20%), увеличивая на эту долю ежегодно до достижения желаемого возраста в 60-65 лет м/ж. Но и такой вариант перехода - тоже годится. Насчет рейтинга - это вопрос сложный, но доступность, пусть и плохой помощи, у нас была существенно выше, чем в других странах. И система Семашко остается эталонной системой в мире и по сию пору. Ну и наконец с дистанционным консультированием: оно сегодня не в законе. Поэтому его надо в закон внести как-то.

Неактивен

 

#4 2015-06-14 17:28:26

дмитрий борисович
Member
Зарегистрирован: 2010-04-01
Сообщений: 1458
Профиль

Re: Гериатрия в Госдуме

Павел Андреевич, то что Вы поднимаете проблемы медицинского обеспечения пожилого населения, которого становится теоретически больше - честь и хвала. Чем менее значимо снижение доступности стационарной помощи для меньших возрастов мне не понятно.
Вопрос в том с теми ли Вы союзниками пытаетесь это делать? КПРФ полностью легла под власть в виде администрации президента. не так ли? КПРФ голосовала за основы, поддерживает распределение милитаристского бюджета.
спорный вопрос стоит ли для малого блага отдавать свое имя людям из власти, цинично уничтожающим остатки советского здравоохранения (кстати для меня система Семашко позитивна лишь всеобщностью, но не качеством. что прорыв по сравнению с царизмом, но не идеал 21 века).
так что не берусь судить за визави ни Вас ни Чулпан Хаматову, ни кого либо еще.
Но под этот соус: "интеллигенция с нами" как вариант согласия, источники власти в России ухудшают и ухудшают положение граждан.
так что мой пост - укор не в Ваш адрес, а лишь попытка посмотреть на истинное лицо депутатов от КПРФ, интересующихся лишь числом мандатов и их стоимостью. так кажется не только мне, но и очень большому числу соотечественников, собирающихся на выборы. хочется верить, что их голоса будут услышаны, взамен распределения администрацией президента и чуровым мест в ГД в пользу нужных фракций.
ЗЫ по поводу дистанционного консультирования в законе, спорить с Вами не буду, помня Вашу позицию по парамедикам.
здесь расходимся. любой гражданин в состоянии купить себе электронный девайс для поддержания здоровья. менять медицинскую помощь, гарантированную конституцией, на электронное приложение (которое вполне может быть дополнением, но не основой) очередное преступление режима. логика что-то лучше чем ничего вредна, так как позволяет привыкнуть к мысли, что конституция не обязательна для власти, ведь можно заменить требование на сублимацию.   
Хотя разумеется это лишь мой ничего не значащий взгляд. smile

Неактивен

 

#5 2015-06-14 21:42:08

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Гериатрия в Госдуме

Не могу согласиться с вашей оценкой роли КПРФ. Среди всех фракций ГД это единственная, которая что-то делает. В частности - мы боролись против Основ и оборота лекарств, проводил уже немало круглых столов, Зюганов носил наши челобитные к ВВП и тп. Никто - фракция - ничего больше не делает. Все остальные действительно - чего изволите. Но других нет. Ну а в остальном - будет еще время поговорить. Пока дискриминированы именно пожилые. И именно первичная помощь. Когда говорим про систему - обсуждаем доступность, качество - отдельная тема, она к системе не так приросла.

Неактивен

 

#6 2015-06-14 22:01:19

дмитрий борисович
Member
Зарегистрирован: 2010-04-01
Сообщений: 1458
Профиль

Re: Гериатрия в Госдуме

Павел Андреевич, я как и большинство граждан, не в курсе достижений КПРФ в кулуарах ГД. но знаком с публичными заявлениям господина Зюганова, и реакции его партии в голосованиях по предлагаемым весьма одиозным законам.  позиция всегда соглашательская. иногда даже впереди паровоза бегут обгоняя разумность в желании понравиться толи администрации, толи 85 % электората. Это не оппозиция, а ее комичное изображение.
скоро выборы в гд. поэтому очередное изображение заботы о народе, дабы сохранить идола Зюганова, уже перешедшего к передаче политической власти по наследству своему юному внуку.
ЗЫ

Павел Андреевич написал:

Когда говорим про систему - обсуждаем доступность, качество - отдельная тема, она к системе не так приросла

не соглашусь. связь дуальная. орел и решка одной монеты

Неактивен

 

Board footer

[ Generated in 0.025 seconds, 6 queries executed ]