Два дурочка

Штрафные санкции для российских клиник будут рассчитывать по единым правилам

В России ввели обязательное информирование пациентов о стоимости визита к врачу и оказанных медуслугах для всех регионов. Такой приказ издал Минздрав. Кроме того, ведомство ввело единую для всех регионов методику расчета штрафов и неполной оплаты клиникам за некачественную или несвоевременную медицинскую помощь.

С начала 2016 года в России вводится единая система расчета штрафных санкций для медицинских организаций за нарушения сроков, объемов, качества или условий предоставляемых медицинских услуг. Теперь страховые компании в разных регионах страны должны будут исчислять размер неоплаты, неполной оплаты и штрафов для клиник по одним формулам. Министерство здравоохранения издало соответствующий приказ «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н».

Кроме того, этим приказом министерство обязало региональные власти, терфонды ОМС и страховые компании всех субъектов Федерации информировать пациентов о видах и стоимости оказанных им медуслуг. То есть после посещения клиники пациенты могут узнать, какое лечение они получили и сколько денег потратило на него государство.

Напомним, что пилотные проекты по индивидуальному информированию пациентов стартовали в нескольких субъектах РФ еще в прошлом году. Петербург присоединился к проекту в 2015 году, правда, полноценно система так и не заработала — выдача справок носила рекомендательный характер, к тому же добавляла много хлопот как для самих клиник, так и для пациентов, желающих их получить. Сейчас эта практика стала обязательной для всех регионов. Как сказано в приказе Минздрава, обеспечить информирование должны местные комитеты (министерства) по здравоохранению вместе с терфондами ОМС и страховыми компаниями. Предполагается, что информировать пациентов они будут через систему личных кабинетов на порталах госуслуг, официальных сайтах комздравов и терфондов, также получить такие сведения можно будет в своей страховой компании — в виде выписки на бумажном носителе.

Приказ Минздрава был опубликован сегодня в "РГ".

© Доктор Питер
http://www.rg.ru/2015/10/19/medstrah-dok.html

Штрафные правила

Минюст зарегистрировал приказ Минздрава, впервые четко регламентирующий санкции, применяемые к медучреждениям страховыми компаниями. В приказе № 536-н от 06.08.15 г. «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н» утверждена методика расчетов штрафов и неполной оплаты затрат на медпомощь, если эта помощь оказалась некачественной или не была оказана вовсе.

«Финансовое иго»
Основания для применения санкций определил принятый в 2010 году Федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», однако никаких рекомендаций относительно размеров штрафов документ не давал. В 2011 году Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) выпустил отдельное письмо, в котором закрепил рекомендуемые размеры штрафов, при этом по некоторым видам нарушений они доходили до 500% от размера норматива финансового обеспечения территориальных программ госгарантий в расчете на одного застрахованного в год. Эти рекомендации вызвали бурю возмущений, и ФФОМС свое письмо отозвал.

После этого наступила полная неразбериха. Полномочия по определению размера штрафов легли на территориальные тарифные комиссии в субъектах федерации. Взятые практически «с потолка» штрафы различались по регионам, многие из которых, в отсутствие каких-либо методических указаний, продолжали руководствоваться рекомендациями утратившего силу письма ФФОМСа. А медики жаловались на то, что основанные на формальных признаках огромные штрафы наносят ущерб и без того еле сводящим концы с концами ЛПУ и только снижают качество медпомощи.

На защиту коллег встала Национальная медицинская палата, потребовавшая от Минздрава «избавить медицинское сообщество от финансового ига» страховщиков. В итоге ФФОМС и Минздрав выпустили по приказу, призванному отрегулировать систему штрафных санкций.

Приказ ФФОМСа №130 от 21.07.2015 определил основания для отказа в оплате медицинской помощи. Почти 200 таких оснований объединены в четыре раздела: «Нарушения, ограничивающие доступность медпомощи»,  «Отсутствие информированности застрахованного населения», «Дефекты медпомощи/нарушения при оказании медпомощи», «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медорганизации», «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов».

Приказ Минздрава № 536-н утвердил методику определения санкций – неоплаты или неполной оплаты оказанных медуслуг и штрафов за их ненадлежащее качество. Размер санкций рассчитывается по математическим формулам с несколькими параметрами (размер тарифа на оплату медпомощи, величина подушевого норматива финансирования и коэффициенты, устанавливаемые в соответствии с перечнем оснований).

В среднем новые штрафы оказались меньше действующих. Например, санкции за невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия составляют 30% стоимости тарифа; за лечение, приведшее к ухудшению состояния пациента – 40%; за преждевременную выписку пациента, приведшую к повторной госпитализации – 50%; за непрофильную госпитализацию – 60 %.

Штрафы, как самоцель
Между тем, снизивший штрафы приказ ничего не предложил для устранения причин их несправедливого взыскания. Как говорят медики, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения, их премии и зарплаты зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах. «У меня был случай, когда мама привела ребенка на осмотр после посещения стоматолога, – рассказала «МедНовостям» участковая педиатр из Московской области. – В тот же день они попали и на прием к окулисту. В итоге проверяющие оставили услугу только у стоматолога, нас с окулистом вычеркнули, да еще и оштрафовали, обвинив в приписках. Не помогло даже вмешательство мамы этого ребенка».

Пациентам станет известна реальная стоимость оказываемых им услуг
По мнению экспертов из фонда ОМС подобное нововведение позволит сформировать у пациентов объективное представление о стоимости медицинских услуг. Руководитель лаборатории Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России Мехман Мамедов также считает, что такая информация может вызвать у людей стремление вести здоровых образ жизни и заботиться о своем здоровье.
По мнению консультанта открытого института здоровья населения, профессора Высшей школы экономики, д.м.н. Кирилла Данишевского, в поведении страховых компаний нет ничего удивительного: цель любой коммерческой организации – получение прибыли. А проводимые в больницах проверки законны: страховая компания имеет право знать, за что заплатила. Хуже другое – то, что штрафы медучреждений становятся самоцелью, а об интересах больного никто не думает, считает эксперт. «Пациенты даже не знают, что им была оказана фактически дефектная медпомощь, – говорит он. – Страховая компания на основании оставшейся после лечения документации делает вывод, что больной получил некачественную помощь, штрафует больницу, а самого пациента не считают нужным поставить об этом в известность. Речь не идет о том, чтобы компенсировать ему что-то или провести дополнительные обследование и лечение».


«Медицинский садизм»
По мнению экспертов, чтобы разрядить напряжение в медицинском сообществе, Минздрав пошел по пути наименьшего сопротивления: вместо того, чтобы радикально изменить подход к экспертизе, просто снизил размеры штрафов. При этом, вся работа над санкциями сразу была поставлена «с ног на голову»: основания для них определяли экономисты ФФОМСа – структуры, в которой нет врачей, а калькуляцией занялся  Минздрав. В итоге, права пациентов оказались еще менее защищены.

Как рассказал «МедНовостям» источник, близкий к разработке приказа, документ вызвал острую полемику в экспертном сообществе. В частности, критики приказа обращали внимание на то, что он противоречит закону «О защите прав потребителей», который устанавливает 100% ответственность за отказ от предоставления полной и достоверной информации об услуге с целью обеспечения права на выбор. «Отсутствие информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства наказывается штрафом в 10%, то есть, в России фактически разрешается  принудительное лечение без решения суда», – пояснил собеседник «МедНовостей».

А установление санкции размером в 30% стоимости тарифа за невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия, по его словам, лишает родственников умершего пациента шанса узнать причины смерти, и заодно позволяет скрывать от граждан и правосудия смертельные дефекты. «Санкция за это должна быть не менее 90% (как это было до сих пор), иначе статистика смертности будет полностью сфальсифицирована, – считает эксперт.– Неправильные диагностика и лечение приводят к пустой трате средств и ухудшению состояния пациента, но наказывается только в 40% размере стоимости тарифа. А преждевременная выписка недолеченного пациента, приведшая к повторной госпитализации – в 50%. Но выписка больного человека на работу – это медицинский садизм и наплевательство на все лозунги Минздрава о профилактике. Санкция за непрофильную госпитализацию, то есть туда, где человека никогда не вылечат – всего 60%. Но это для простого человека, если так госпитализировать депутата или чиновника, то главному врачу несдобровать».

Незыблемое право
Единственное право пациента, которое защищает новый приказ Минздрава, считают эксперты – это право знатьо стоимости его визита к врачу. Приказ обязывает региональные власти и страховые компании информировать пациентов о затратах на их лечение. Порядок предоставления этой информации еще не определен, возможно, она будет выдаваться при обращении пациента в страховую компанию.

Ничего нового в этом, впрочем, нет: информировать пациентов о стоимости оказанных им услуг медучреждения обязали еще с 1 января 2015 года. А в пилотных регионах эта практика была внедрена еще раньше – сразу после данного на этот счет поручения президента и последовавшего за ним приказа ФФОМСа. Каждому больному после посещения поликлиники или выписки из стационара выдается справка о потраченных на его лечение средствах. Считается, что такая система позволит уйти от «приписок», а граждане, которые не задумываются о реальной стоимости лечения и воспринимают его как должное, наконец осознают, что государство о них заботится.
http://medportal.ru/mednovosti/news/2015/10/21/070fee/

Отредактированно Anna (2015-10-23 14:38:30)

Соплатежи по ОМС: «Сложно предложить что-то более глупое»
«Минфин может предложить тогда сразу налог ввести дополнительный на здравоохранение, который люди бы платили, а потом бы уже получали бесплатную услугу»
  Предложение Научно-исследовательского финансового института Минфина ввести соплатежи в ОМС и открыть индивидуальные медицинские страховые счета для покрытия части стоимости медицинской помощи вызвало неоднозначную оценку парламентариев и экспертного сообщества. По мнению опрошенных корреспондентом ИА REGNUM специалистов, данный способ реформирования системы здравоохранения приведет к окончательному переходу на платное медицинское обслуживание.
О своей позиции против инициативы заявила председатель комиссии Мосгордумы по здравоохранению и охране общественного здоровья Людмила Стебенкова («Единая Россия»).
«Ничего более глупого предложить сложно. Дело в том, что очень сложно разделить услугу на две части. Минфин может предложить тогда сразу налог ввести дополнительный на здравоохранение, который люди бы платили, а потом бы уже получали бесплатную услугу. Понимаете, мы сейчас не можем разобраться когда у нас учреждение оказывает платные и бесплатные услуги, и если в городских учреждениях мы еще понимаем, что происходит, что мы можем контролировать (есть бухгалтерия и прочее), то в федеральных учреждениях, в частных — вообще очень сложная система. И мы не знаем насколько идет задваивание платежей. Данное предложение Минфина приведет просто к тому, что все здравоохранение будет платным. Вот и все. Я считаю, что те люди, которые это предложили — совершенно безответственные люди, которые не очень понимают как это вообще все. То есть, человек должен прийти и за каждую услугу заплатить еще какие-то деньги в кассу. Это глупость. Это категорически делать нельзя!» — подчеркнула Стебенкова в комментарии корреспонденту ИА REGNUM.
Данное предложение прямо противоречит Российской Конституции, которая гарантирует всем гражданам России право на бесплатную медицину, отметил член ОП РФ, директор фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов. «А переписывать Конституцию, чтобы лишить людей последних социальных гарантий при нынешних проблемах с качеством и доступностью медпомощи, я считаю недопустимым», — заявил он корреспонденту ИА REGNUM.
Гаврилов добавил, что рост платных услуг в здравоохранении, на который ссылаются эксперты Минфина, вызван не недостатком средств в отрасли, а их неправильным распределением.
«Мы видим, что финансирование здравоохранения растет из года в год, а отдачи нет. Объемы и качество оказанной медицинской помощи снижаются, возникают отрицательные медико-демографические тенденции. Мы считаем, что к этому привела непрозрачная и некорректная тарифная политика Минздрава. Именно из-за нее медицинским организациям не хватает денег, а у врачей низкие зарплаты. Сегодня отечественному здравоохранению как воздух необходима эффективная и прозрачная тарифная политика, основанная на качественных стандартах оказания медицинской помощи и на расчетах законченного случая лечения», — пояснил Гаврилов.
Страховые компании, которым предлагается передать риски и права на определение индивидуальных условий по ОМС, не смогут стать полноценными участниками системы здравоохранения, так как не имеют достаточных средств, считает президент общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов» Александр Саверский.
Он отметил, что в нынешних экономических условиях страна не имеет права переходить к рисковому страхованию в медицине. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения за 2015 год, расходы населения России на здравоохранение превысили расходы государства. «Государство потратило около 3 трлн, а расходы населения составили 3,2 трлн. Тогда сколько страховщики должны принести на поле, чтобы они стали полноценными участниками процесса? 1 трлн? Видимо они даже ничего не понимают в финансах, чтобы такое говорить… Как это будет выглядеть? Завтра мы лекарства не получим, потому что страховщик обанкротился? Со всех точек зрения это абсурд: с экономической, с правовой, с этической и с рисковой. Нам не надо рискового страхования», — подчеркнул он в комментарии корреспонденту ИА REGNUM.
В свою очередь, президент Фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», заместитель главного врача по онкологической помощи ГБУЗ «Городская клиническая больница № 57», профессор Игорь Русаков, напротив, напомнил, что государственные средства или фонд ОМС не позволяют провести полноценную терапию больным онкологией. Медики настаивают на необходимости дополнительного финансирования.
«Я не очень представляю себе систему, которая бы была полностью покрыта государством. Я понимаю, что у нас в Конституции написано, но в принципе понимаете, что получается так много всего нового и дорогого, появляющегося постоянно. Обеспечить это часто бывает практически невозможно. Значит, мы должны пользоваться какими-то стандартами, которых по отношению к онкологии нет. Если у нас будут стандарты определенные, а не рекомендации, где можно делать, а можно не делать, то это будет обязательное дело», — пояснил медик.
Напомним, с января 2015 года столичное здравоохранение перешло на новый тип финансирования, согласно которому деньги на оказание медицинских услуг выделяется только фондом ОМС. Отметим, что онкологи уже не раз заявляли, что высокозатратное лечение онкологических заболеваний не сможет «вытянуть» московский городской фонд ОМС.


Подробности: http://regnum.ru/news/economy/2006848.html

Наиболее цивилизованная форма платежей за здравоохранение в социальном государстве это налоги. Если граждане  благодаря усилиям государства нищие, то возможна доплата из средств полученных в ходе реализации общественной собственности - природных ресурсов, принадлежащие народу по конституции. А у нас в стране где налоги собраны и просраны на всякие страховые и федеральные забавы благодаря умелому министру, очередной скулеж на тему как в очередной раз обобрать граждан для продолжения распила и отката.

Проснулись. Сколько лет талдычим об этом? Пока института оценки в России нет, пока есть планы по его созданию. Да создаем систему ОМТ в ФМБА.

Голодец: доля частных клиник в системе ОМС увеличилась до 20%
По словам вице-премьера, еще четыре года назад в системе ОМС ещё четыре года назад доля, приходящаяся на частные медучреждения составляла всего 7%
. Доля частных клиник в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в РФ за четыре года увеличилась с 7 до 20%. Об этом сообщила 24 ноября вице-премьер правительства РФ Ольга Голодец на пятом международном форуме предпринимателей и инвесторов в социальной сфере.
"У нас в системе ОМС ещё четыре года назад доля, приходящаяся на частные медучреждения составляла всего 7%. Сегодня это больше 20%", - сказала Голодец.
Она также добавила, что правительство рассматривает возможность развития программ предоставления льготных кредитов для тех предпринимателей, которые работают в социальной сфере.
"Мы сейчас разрабатываем дополнительные меры поддержки частного бизнеса, поскольку сегодня есть сложности на рынках. Поэтому мы сегодня прорабатываем возможность дальнейшего развития программ предоставления льготных кредитов для тех предпринимателей, которые себя посвящают именно социальной сфере", - сказала Голодец.
Социальное предпринимательство, по словам вице-премьера, "несёт для общества не только экономические выгоды, но и прямую пользу каждому человеку, несёт в себе доброту, самопожертвование". "И я благодарна каждому из вас за то, что вы делаете", - отметила она, обращаясь к участникам форума.
http://tass.ru/obschestvo/2466480

Планы меняются — программа бесплатной медицинской помощи сокращается
Федеральный фонд ОМС снова снизил подушевой норматив на одного застрахованного в системе обязательного медицинского страхования. Для Петербурга это снижение привело к тому, что стоимость Терпрограммы оказания бесплатной помощи на 2016 год уменьшилась на 1,7 млрд рублей.
Напомним, на заседании правительства Петербурга в октябре была утверждена Территориальная программа ОМС в размере 65,5 млрд рублей с учетом запланированного всероссийского подушевого норматива в 8738 рублей, а подушевой норматив на одного застрахованного петербуржца был выше федерального почти на треть (на 36,5%) и составил 11951 рубль.
Из-за снижения общероссийского подушевого норматива с запланированных 8738 рублей до 8439 рублей, подушевой норматив финансирования на одного застрахованного петербуржца в 2016 году теперь составит 11620 рублей (сумма состоит из общероссийского подушевого норматива и городского финансирования). То есть все равно норматив будет выше среднего федерального на 37,7%.

Сегодня на заседании комиссии по социальной политике и здравоохранению Законодательного собрания Петербурга чиновники и депутаты обсуждали, как изменится финансирование городского здравоохранения в связи с незапланированным снижением расходов в системе ОМС на 1,7 млрд рублей.

Как поясняют в Терфонде, корректировку бюджетов из-за снижения величины подушевого норматива фонды ОМС России уже пережили в прошлом году. К катастрофическим последствиям для петербургской системы здравоохранения она не привела, потому что к лету фонд получил дополнительные средства на оплату специализированной медицинской помощи в федеральных клиниках из нормативного страхового запаса ФФОМС. Их ожидают и в следующем году. Но поступят они, как обычно, не раньше лета.

С учетом корректировок, в 2016 году стоимость Территориальной программы госгарантий бесплатной медицинской помощи в Петербурге составит 103,5 млрд рублей — она вырастет на 5% по сравнению с этим годом. Из 103,5 млрд рублей на оказание медицинской помощи петербуржцам в 2016 году 41,7 млрд рублей будут выделены из бюджета города, остальное - средства системы ОМС. В 2015 году консолидированная стоимость Терпрограммы госгарантий составила 98,9 млрд рублей, из которых 37,2 млрд рублей - средства бюджета города.

Как рассказал заместитель председателя комитета по здравоохранению Константин Клюковкин, сейчас в Терпрограмму оказания бесплатной медицинской помощи на 2016 год заложены средства на 49,4 млн посещений поликлиник (на 2,1 млн посещений больше, чем в 2015 году), и 1,02 млн случаев лечения в стационаре (на 30 тысяч больше по сравнению с этим годом), запланирована оплата 1,68 млн вызовов «Скорой помощи» — на 10 тысяч больше, чем в этом году. 

В 2016 году планируется увеличить объемы некоторых видов специализированной помощи: установка 1784 кардиостимуляторов (в этом году — 1664), 19200 операций по лечению катаракты (в этом году — 17980). Также чаще будут оказывать помощь пациентам с онкологическими заболеваниями с помощью установки «Гамма-нож» (проведут 275 операций - на 55 больше) и «Кибер-нож» (95 операций — на 14 больше).

© Доктор Питер

Глава ФОМС: "Пациент уйдет из поликлиники, где ему "терзают" пальцы перьями"
Полис обязательно медицинского страхования есть у каждого жителя России, но не каждый им пользуется и тем более, меняет на новый, электронный. В Москве традиционно более высокие требования к качеству медобслуживания. На какие бесплатные услуги может рассчитывать пациент, сколько частных клиник подключится к системе ОМС, куда пожаловаться на плохой сервис и почему система добровольного медицинского страхования подталкивает врачей на оказание лишних услуг рассказал в интервью m24.ru директор московского фонда ОМС Владимир Зеленский.

− Владимир Анатольевич, скажите, пожалуйста, вы в какой поликлинике обслуживаетесь?

− Я еще в прошлом году написал заявление о прикреплении к своей районной городской поликлинике недалеко от станции "Павелецкая".

− Вас там, наверное, все знают.

– Меня везде все знают. В процессе кампании по прикреплению к поликлиникам сам посещал многие поликлиники по жалобам людей. Наверное, теперь на всех постах охраны висит моя фотография. В силу работы меня боятся и знают везде (смеется).

− И как вам качество услуг?

− Вполне себе. Но времени болеть особо нет.

− Какой у вас полис?

−У меня электронный полис.

− Насколько активно москвичи получают электронные полисы?

− Более 200 тысяч жителей уже получили их. Из 12 миллионов застрахованных в Москве обновили свои полисы, то есть получили бумажные полисы нового образца только 4 миллиона человек. Большинство до сих пор держат "зеленые карточки", в которых нет ни фотографии, ни подписи.


Как получить электронный полис ОМС

− Дело в том, что инфоматы в городских поликлиниках до сих пор не считывают электронные полисы.

− Мы уже закупили кардридеры для чтения электронных полисов и отправили во все медицинские организации, которые участвуют в системе ОМС.

− Кто контролирует их подключение?

− Мы контролируем. Думаю, до Нового года все медицинские организации справятся с этой задачей. Ничего сложного в этом нет: подключить кардридер и установить программное обеспечение. На данный момент пациенту с электронным полисом регистратура выдает штрихкод, с помощью которого он может записаться на прием к врачу через инфомат.

− Какие услуги доступны через личный кабинет на сайте МГФОМС?

− В личном кабинете пользователь может узнать, к какой поликлинике он прикреплен, какие услуги получил и сколько они стоили. Можно проверить, корректно ли указаны паспортные данные. Часто москвичи не сообщают в страховую компанию даже о смене фамилии. Поступает много обращений от граждан, которые обнаружили в своем личном кабинете устаревшую информацию. В этом случае рекомендуем обратиться в страховую компанию. По закону гражданин обязан в течение месяца сообщать об изменении паспортных данных, фамилии и места жительства. Это единственная обязанность гражданина по закону. На данный момент личными кабинетами пользуются порядка 20 тысяч застрахованных.

В ЛИЧНОМ КАБИНЕТЕ МОЖНО УЗНАТЬ, К КАКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ ТЫ ПРИКРЕПЛЕН И СКОЛЬКО СТОИЛИ УСЛУГИ

− Какие новые функции там появятся?

– В следующем году мы планируем открыть доступ к медицинским услугам, полученным москвичами в других субъектах, и услугам скорой помощи. Также можно будет увидеть результаты экспертизы качества медицинской помощи, которая была проведена страховой компанией. Ведь наши граждане даже не предполагают, что страховые компании ежегодно проводят около двух миллионов экспертиз. Эксперты выборочно смотрят случаи лечения и делают заключение по ним: своевременно ли оказана медицинская помощь, в полном ли объеме, насколько корректно назначены были лекарственные препараты. Думаю, это будет интересно узнать всем и сравнить свои ощущения. Сейчас в кабинете есть возможность оценивать по пятибалльной шкале доступность и качество услуг всех медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, в том числе частных.

− Почему частным клиникам выгодно участвовать в программе ОМС?

− Это стабильный доход: чем ты больше прикрепляешь жителей, тем выше уровень дохода. Принцип страхования в ОМС: здоровый платит за больного. Мы сразу объяснили частным клиникам: если они взяли на себя обслуживание человека по ОМС, то будут играть точно по таким же правилам, как и городские медучреждения. Пока жалоб на навязывание платных услуг не поступало. Сегодня частных поликлиник в системе ОМС уже порядка 20, к ним прикрепились 160 тысяч человек. При этом в следующем году их будет еще больше – на 2016 год заявки поступили от 70 частных медучреждений из 430 изъявивших желание работать в ОМС Москвы. 215 – городские, все остальные – это федеральные и ведомственные учреждения.

СЕГОДНЯ ЧАСТНЫХ ПОЛИКЛИНИК В СИСТЕМЕ ОМС УЖЕ ПОРЯДКА 20, НА 2016 ГОД ЗАЯВКИ ПОСТУПИЛИ ЕЩЕ ОТ 70

− Как вы будете использовать оценки жителей?

− Мы соберем максимальное количество откликов и после этого сможем составить рейтинг поликлиник и больниц. Нам важен каждый голос, поэтому рейтинг планируем составить только в следующем году.

− Пока такой шкалы нет. Как определить, что услуга оказывается корректно?

− Пациенту сложно оценить корректность лечения. Ответственность за это несет врач. Врача проверяет эксперт качества медицинской помощи. Есть несколько базовых вещей, которые надо помнить всем застрахованным. Во-первых, все, что назначает врач по полису ОМС, должно быть бесплатным. Во-вторых, есть перечень жизненно необходимых препаратов (ЖНВЛП), которыми должны бесплатно обеспечивать пациентов в стационаре. Если мы получаем жалобы, что пациент сам покупал лекарства, то штрафуем стационары, и они возвращают деньги гражданам. Существует также список медицинских изделий, которые полагаются бесплатно: импланты, стенты, суставы для эндопротезирования и так далее. И наконец, в Москве действует перечень услуг, установленный тарифным соглашением. К примеру, в медицинской организации говорят, что магнитно-резонансную томографию с контрастированием можно сделать только за деньги. Однако эти услуги предусмотрены тарифным соглашением. Если врач решил их назначить, они должны быть выполнены бесплатно. В том случае если пациента заставляют купить пеленку или другой расходный материал или заплатить за лекарство, надо звонить в страховую компанию.

− То есть все расходные материалы должны выдавать в поликлиниках?

− В поликлиниках ничего не выдают. В оплату услуг поликлиники входит все, кроме капитальных расходов − приобретения оборудования дороже 100 тысяч рублей. Все остальное, в том числе расходники, должно быть оплачено медицинской организацией, а не гражданином.

− В некоторых поликлиниках кровь из пальца берут тонкими иголочками, но большинство до сих пор используют болезненные советские металлические перья.

− Это вопрос менеджмента в самой поликлинике. Всем медучреждениям выделяется одно и то же финансирование. В одних деньги распределяются так, чтобы можно было купить качественные аппараты для забора крови, в других до сих пор используют старые.

Обязательного перечня расходников нет. При системе подушевого финансирования, а значит, конкуренции пациенты захотят уйти из поликлиники, где ему "терзают" пальцы перьями. В поликлинике, к которой прикреплено порядка 200 тысяч человек, годовой бюджет по ОМС превышает один миллиард рублей. Думаю, в рамках этих средств вполне можно купить качественные расходные материалы.

− Часто москвичи сталкиваются с тем, что не могут прикрепиться к любой поликлинике, а должны обращаться по месту жительства.

− К любой – нет. Только к той, которая участвует в подушевом финансировании. При отказе в прикреплении к такой поликлинике надо звонить в страховую. Это нарушение права на выбор медицинской организации. Штраф за отказ превышает сумму годового подушевого финансирования на одного человека в несколько раз.

− То есть если человек зарегистрирован в Медведкове, он может свободно прикрепиться к поликлинике в Гагаринским районе?

− Он пишет заявление о прикреплении. Его информируют о том, что врач не поедет из этой конкретно поликлиники на дом. То есть, например, если человек живет в районе Медведково, а прикрепился к поликлинике в Гагаринском районе, к нему на дом врач или неотложка все равно поедет из поликлиники, которая находится в Медведкове. Просто поликлиника в Гагаринском районе заплатит другой поликлинике за эти визиты, потому что в подушевое финансирование вложена вся амбулаторная медицинская помощь.

− Зачем тогда на сайте опубликованы тарифы на услуги? Можно подумать, что чем больше процедур поликлиника проведет, тем больше денег получит.

− Тарифы нужны для так называемых горизонтальных расчетов – между учреждениями. К примеру, пациент получил помощь в другом учреждении (не в поликлинике, к которой он прикреплен). В этом случае поликлиника заплатит деньги этому учреждению по тарифу. Сама же поликлиника получает фиксированное подушевое финансирование – порядка шести тысяч рублей за человека в год. В эту сумму входит все лечение. Причем подушевой тариф за 10 месяцев этого года вырос на 20%. В начале года выделялось 410 рублей на человека в месяц, а сейчас уже 500.

− На данный момент существует система контроля качества или система контроля эффективности медучреждений?

− В системе ОМС есть понятие медицинской экспертизы. Мы проверяем счета, документацию, качество помощи. Учитывается частота обращений граждан за медицинской помощью. К примеру, через месяц после лечения в больнице пациент снова попадает в стационар с аналогичным диагнозом. Это становится сигналом для проверки качества первичной госпитализации.

В этом году было проведено уже 1,6 миллиона экспертиз качества помощи, проверено четыре миллиона случаев лечения. Выявлено почти пять миллионов дефектов, начиная от корректности заполнения документов и заканчивая преждевременным завершением лечебных мероприятий. Мы мотивируем клиники к созданию своей системы внутреннего контроля. В некоторых такая система уже появилась после выхода в 2011 году нового закона об охране здоровья граждан. В нем ввели термин "внутренний контроль качества медицинской помощи".

Эта система повышает ответственность каждого конкретного врача перед коллективом за допущенные дефекты. Чем меньше медорганизация платит штрафов, тем выше доход.

− Сколько проверок должны совершать страховые компании?

− Экспертизе качества со стороны страховых компаний должны подвергаться 5% всех госпитализаций в городе. Ежегодно в Москве госпитализируется порядка 1,5 миллиона человек. То есть 75 тысяч случаев госпитализации должны в обязательном порядке проходить экспертизу качества.

− Проверку проводят, когда пациент находится в стационаре?

− Есть два варианта. Во-первых, контролируются документы после прохождения лечения, в этом случае страховая выбирает, например, 20 историй болезни и проводит экспертизу. Второй вариант – проведение экспертизы по звонку пациента во время нахождения в больнице. Ни в коем случае нельзя бояться жаловаться страховщикам.

− Как жители смогут узнать о таких проверках?

− Как я уже говорил, в следующем году мы будем знакомить граждан с результатами экспертиз, которые проводят страховые компании. У нас 538 экспертов качества, работающих на страховые компании, и фонд. Москвичи смогут в личном кабинете узнать, что эксперты смотрели их истории болезни и, возможно, нашли какие-то нарушения в действиях медиков. Нам важно узнать, соответствует ли мнение профессионала, который смотрел историю болезни, внутренним ощущениям пациента. Иногда пациент считает, что его лечили правильно, а врач-эксперт обнаружил ошибки и оштрафовал клинику. Или наоборот: у пациента осталось впечатление, что его плохо лечили, но эксперт установил, что врач действовал грамотно.

− Какие-нибудь услуги планируется исключить из системы ОМС?

− Нет. Наоборот, будет включено 50 видов высокотехнологичной медицинской помощи, преимущественно при онкологических заболеваниях. Так, в 2014 году в ОМС вошли стентирование, высокотехнологичные операции по онкологии, всего порядка 450 технологий стали обыденной жизнью системы ОМС.

− Планируете повышать тарифы ОМС для скорой помощи?

− Сейчас финансирование скорой очень устойчивое. Московский тариф на скорую помощь превышает федеральный более чем в два раза. Мы оплачиваем четыре миллиона вызовов в год, количество жалоб абсолютно мизерное.

− Насколько распространены случаи, когда в рамках системы ОМС предлагают платные услуги?

− Практически у всех платных медицинских услуг есть эквивалент в рамках системы ОМС, который при определенных обстоятельствах можно получить по полису. Например, пациент хочет сделать компьютерную томографию, ему объясняют, что достаточно рентгена, но пациент настаивает: "Я хочу!" Тогда это за деньги. В противном случае каждому назначали бы все обследования по желанию, а система ОМС разорилась бы через два месяца после начала года.

− Многие думают, что меньше всех получают в травмпунктах. Почему врачи очень редко назначают рентген и ограничиваются простым осмотром?

− Я уже говорил, что ответственность за тактику лечения несет врач. Не надо быть заложниками фильмов про медицину, и особенно иностранных сериалов. Если говорить о деньгах, то травмпункты есть не в каждой поликлинике, а значит, остальные оплачивают их услуги в рамках горизонтальных расчетов. Травмпункты тоже в подушевом финансировании. Ожидание от медицинской помощи очень высокое. Несмотря на то что пациентам оказывают качественные услуги, им хочется сервиса как в зарубежных фильмах. Однако готовы ли наши граждане платить взносы по 15% в ОМС? Сейчас в ОМС платит только работодатель − 5,1% от зарплаты. В некоторых странах даже пенсионеры платят налоги, чтобы быть застрахованными. В Штатах, к примеру, каждый покупает себе добровольную страховку сам.

"Мосгорсправка": Родовой сертификат

− Поговорим о женщинах. Система обязательного страхования во Франции включает шесть процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Оплачивает ли ЭКО российский фонд?

− ЭКО вошло в систему ОМС с 2014 года, направления на ЭКО выдаются департаментом здравоохранения. Количество учреждений и количество самих процедур ЭКО постоянно растет. В ОМС Москвы 25 медицинских организаций выполняют процедуру ЭКО. В этом году уже сделано 1378.

− Как женщина может получить эту процедуру бесплатно?

− По показаниям. В ОМС нет слов: "Я хочу". Это так не работает. Врачи осматривают пару. Если подтверждается, что зачать ребенка естественным путем невозможно, она встает в очередь и получает направление в ту или иную медорганизацию, как бюджетную, так и частную.

− Сколько нужно ждать?

− У нас нет жалоб на долгое ожидание. Обычно люди в это время просто сдают анализы.

− Есть ли разница между отдельной женской консультацией при роддоме и консультацией в самой поликлинике?

− Услуги женских консультаций также включены в подушевое финансирование. Если, например, москвичка прикреплена к поликлинике, в которой нет женской консультации, поликлиника платит другой консультации по тарифам в рамках горизонтальных расчетов. Они действительно сейчас низкие, их не пересматривали с 2013 года, притом что подушевое финансирование поликлиник все время увеличивалось. Мы будем повышать тарифы для горизонтальных расчетов женских консультаций.

МЫ БУДЕМ ПОВЫШАТЬ ТАРИФЫ ДЛЯ ГОРИЗОНТАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЖЕНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ

− Когда тарифы увеличатся?

− Постараемся успеть до конца этого года, проиндексируем опережающими инфляцию темпами. Увеличение тарифов для женской консультации необходимо для покрытия затрат, оплаты всех расходных материалов и так далее. Но важно не разорить поликлинику, которая будет платить по этому тарифу из своего подушевого финансирования. Сейчас получается, что за пациенток, которые прикреплены к поликлинике при женской консультации, стали платить больше. За тех, которые перешли в отдельную ЖК, меньше, так как тарифы остались низкими. Такого неравноправия не должно быть. Приведу пример: за год у поликлиник "подушевик" вырос на одну тысячу рублей, а за УЗИ они как переводили женской консультации 100 рублей, так и переводят. Наша задача – увеличить тариф для горизонтального расчета.

Кроме того, в прошлом году мы увеличили тарифы на родовспоможение в несколько раз. Речь идет о том, что за эти несколько дней, которые женщина проводит в роддоме, включая сами роды и содержание матери и ребенка в последующие дни, страховая заплатит 24 тысячи, а не шесть. Однако больше 24 тысяч роддом не получит. Поэтому у любого лечащего врача есть задача выбрать наиболее оптимальный и эффективный способ лечения. Однако если он сэкономит на необходимых процедурах, то мы его накажем.

− Если говорить об оптимальном методе лечения, то вспомним, что в поликлиниках, работающих по системе ОМС, часто агитируют проходить диспансеризацию. В ДМС не оплачивают практически никакие профилактические мероприятия.

− В системе ДМС действительно проще согласовать операцию, чем профилактику. Так они поступают в первый год. А во второй год ДМС станет дороже, потому что пациент попал в рисковую категорию. Общая логика ДМС в том, что вы должны следить за здоровьем и не болеть, тогда вы не будете попадать в рисковые категории с увеличенными тарифами. Чем вы больше обращаетесь за медпомощью, тем дороже для вас становится страховка. Это как страховка на автомобиль. Чем больше вы попадаете в аварии, тем дороже она для вас становится в будущем, потому что идут повышающие коэффициенты за аварийность.

В ОМС такого нет: мы получаем из федерального фонда 12–13 тысяч на человека, и дальше идет менеджерский подход между финансированием поликлиники, стационаров и так далее. Как правило, поликлиника со стационарами должна финансироваться 50 на 50. Поликлиника должна работать корректно, по возможности не доводя пациентов до госпитализации. Стационар же должен быть технологичным, но попадать в него должны только те пациенты, которым действительно нужна госпитальная помощь.
http://www.m24.ru/articles/91027

Anna написал:

Также президент отметил, что люди жалуются и не понимают, почему закрываются или объединяются больницы,

успехов Минздрава и правительства не понимают идиоты. добавьте к сирии турцию, чтоб от ящика не отрывались

Страховые медорганизации, получив за два года доходы свыше 50 млрд. рублей из системы ОМС, не справляются с задачей защиты прав пациентов

Коллегия Счетной палаты Российской Федерации под председательством Татьяны Голиковой рассмотрела результаты контрольного мероприятия «Проверка целевого и эффективного использования страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования в 2014 году и истекшем периоде 2015 года». Проверка носила плановый характер. С докладом выступил аудитор Александр Филипенко.

Проверка была проведена в отношении крупнейших страховых медицинских организаций (далее - СМО) ЗАО «Медицинская акционерная страховая компания «МАКС-М» и ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» (далее - ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС»). На момент проведения проверки Счетной палаты в системе ОМС было задействовано 54 СМО.

На Коллегии было уделено особое внимание заявлению Президента России Владимира Путина в ходе Послания Президента Федеральному Собранию Российской Федерации об ответственности СМО, работающих в системе ОМС, перед пациентами. На заседании было отмечено, что СМО не справляются с задачей по защите прав застрахованных лиц. Между тем, по информации аудитора, в 2014-2015 гг. на ведение дел СМО было выделено 53 млрд. руб. средств ОМС.

Александр Филипенко сообщил, что в 2014-2015 гг. ТФОМС в СМО были направлены целевые средства на финансирование и оплату медпомощи в общей сумме около 2,7 трлн. руб. ЗАО «МАКС-М» по итогам 2014 г. было получено 168 млрд. руб., ОАО «РОСНО-МС» – 163 млрд. руб. «При этом данные целевые средства размещены на счетах. В 2014 году МАКС-М получил по процентам около 10 млн. руб., которые он вернул терфондам. Однако возможность получения процентов с целевых средств в законодательстве отсутствует, такая статья доходов терфондов не предусмотрена. Требуется законодательное урегулирование этого вопроса», - обратил внимание Александр Филипенко.

Аудитор сказал, что в 2014 г. всеми СМО в результате применения штрафных санкций по отношению к медицинским организациям было направлено себе в доход более 4 млрд. руб., что на 24,5% больше, чем в 2013 г. По словам аудитора, около 25% всех собственных средств СМО составляют средства от применения к медорганизациям различных санкций, примененных, в т.ч. на основании экспертизы качества медпомощи. «Данная экспертиза осуществляется только в соответствии с квалификацией эксперта. Требования к проведению экспертизы отсутствуют, что повышает риск субъективных подходов к оценке нарушений и приводит к применению к медорганизациям санкций без правовых на то оснований. Так, например, в заключениях экспертов МАКС-М отмечаются такие дефекты как: «в записи врача диагноз написан не разборчиво» или «запись врача не информативная, посещение не обосновано», - отметил аудитор.

Кроме того, по словам Александра Филипенко, СМО могут применить санкции в отношении медорганизаций и за несоответствие оказанной медпомощи стандартам медпомощи и клиническим рекомендациям (протоколам лечения). «Однако стандартами охвачено около 36% всех заболеваний, а клинические рекомендации Минздрав еще не опубликовал. В результате, только при частичной выборочной проверке заключений экспертов установлено, что санкции в сумме 1,3 млн. руб. наложены на медорганизации без правовых оснований», - сказал аудитор. Александр Филипенко привел в пример случай, когда эксперт ОАО «РОСНО-МС» наложил на медорганизацию санкции в отношении случаев лечения по заболеваниям, по которым стандарты медпомощи и клинические рекомендации еще не утверждены Министерством здравоохранения России.

Кроме того в нарушение статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, для проведения экспертизы привлекались эксперты, не включенные в соответствующий территориальный реестр экспертов. Общая сумма санкций, примененных к медорганизациям в результате их экспертиз составила почти 26 млн. рублей, сумма вознаграждения экспертам – более 2,5 млн. рублей.

Аудитор сказал, что собственные средства СМО, формируемые в течение года, позволяют, в полном объеме обеспечить исполнение их расходных обязательств и получить чистую прибыль в значительном объеме. К примеру, чистая прибыль ЗАО «МАКС-М» в 2014 г. составила 891,1 млн. руб., ОАО «РОСНО-МС» - 241,7 млн. руб. «Прибыль получена в основном за счет ограничения расходов страховых компаний», - сказал аудитор. В связи с этим, по словам Александра Филипенко, расходы СМО на ведение дел в сфере ОМС должны быть законодательно ограничены до 1% целевых средств, полученных от ТФОМС (в настоящее время возможны до 2%).

Данный вопрос особенно актуален в связи с поручением Президента России, которое было озвучено в ходе Послания Федеральному Собранию, о внесении изменений в законодательство уже в весеннюю сессию о создании в системе ОМС специальной федеральной части для финансирования федеральных медцентров в части ВМП.

Аудитор сообщил, что в 2014 году МАКС-М за счет прибыли, полученной в предыдущие годы, произведена уплата дивидендов в объеме 530 млн. рублей. При этом в аудиторском отчете ЗАО «МАКС-М» указано, что акционеры ЗАО «МАКС» аффилированы с акционерами ЗАО «МАКС-М».

Также МАКС-М часть ранее полученной прибыли направила на создание двух дочерних компаний – медорганизаций ООО «МАКСБелмед», Белгород, и Евроклиники в г. Томске.

В то же время ЗАО «МАКС-М» в 2014-2015 гг. были заключены договора на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию с ООО «МАКСБелмед» на общую сумму 31,4 млн. руб. Александр Филипенко отметил, что Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Белгородской области для ООО «МАКСБелмед» устанавливались объемы медпомощи, которые не требуют значительных трудозатрат. К примеру, выделенные объемы медпомощи для ООО «МАКСБелмед» в 2014 г. составили 15 371 посещений с профилактической целью и лишь 2 005 обращений по поводу заболевания. Для большинства государственных медорганизаций муниципального подчинения разница в соотношении данных объемов незначительна. Вместе с тем, Александр Филипенко особо подчеркнул, что представитель ЗАО «МАКС-М» входит в состав указанной белгородской комиссии, что, по мнению аудитора, позволяет СМО влиять на распределение объемов медпомощи.

Александр Филипенко сказал, что в ходе проверки выявлены факты, свидетельствующие о нарушении в 2014-2015 гг. территориальными фондами ОМС финансовой дисциплины и обязательств по договорам о финансовом обеспечении ОМС, заключенных со СМО. К примеру, по договору между и ТФОМС Псковской области и филиалом ЗАО «МАКС-М» по Псковской области, СМО получено 4,28 млрд. руб., что составляет 86,6% установленных объемов финансирования. «Причины уменьшения целевых средств до ЗАО «МАКС-М» не доведены. За соответствующими разъяснениями ЗАО «МАКС-М» в территориальные фонды ОМС не обращалось. Претензии к ТФОМС ЗАО «МАКС-М» не предъявлялись», - отметил аудитор.

Также, по словам Александра Филипенко, региональные Комиссии по разработке территориальных программ ОМС неоднократно в течение года изменяли стоимость тарифов на оплату медпомощи. «Изменения в течение года тарифов на оплату медицинской помощи привели к увеличению расходов на реализацию СМО территориальной программы ОМС, компенсация которых произведена за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС, что свидетельствует о дефектах со стороны ТФОМС при планировании и исполнении территориальной программы ОМС», - отметил аудитор. К примеру, Саратовская область 11 декабря 2014 г. в несколько раз увеличила тариф на оплату медпомощи, а на следующий день снизила стоимость тарифа в 4 раза. «Наталья Николаевна (Стадченко, глава ФОМС. – прим.) вчера сообщила, что по данным фактам материалы направлены в Генпрокуратуру, но решение пока не принято»,- сказал аудитор.

Следует отметить, что страховые медорганизации не обладают уникальными функциями, и даже не справляются с основной задачей защиты прав застрахованных лиц, сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи не проводят.

Александр Филипенко обратил особое внимание, что СМО осуществляют защиту прав застрахованных лиц только на основании их личного обращения, информирование о выявленных нарушениях в медорганизации без предварительной жалобы не производится.

При этом, как показала проверка Счетной палаты, в информировании СМО застрахованных лиц есть серьезные проблемы. По словам аудитора, информирование застрахованных лиц со стороны ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС», в т.ч. об условиях предоставления им медицинской помощи и о выявленных нарушениях при ее оказании, носит формальный характер. Аудитор сказал, что такая ситуация является следствием нормативной неурегулированности деятельности страховых медицинских организаций и выполнения ими отдельных функций страховщика. «Например, согласно законодательству, о факте страхования застрахованный должен быть проинформирован письменно. На практике, например в РОСНО, информирование осуществляется только по СМС сообщениям, что предусмотрено внутренним документом компании. При этом не ясно как это реализуется в труднодоступных местах, сельской местности или среди граждан пожилого возраста», - сказал аудитор.

По словам аудитора, процедура выдачи застрахованным лицам полиса обязательного медицинского страхования СМО не исключает риска выдачи нескольких полисов одному и тому же гражданину. «В этом наши инспектора убедились лично: у одного из них имеется два действующих полиса, выданных РОСНО. В отношении инспекторов, осуществляющих проверку, также выявлены факты оплаты медуслуг, которые по факту выполнены не были. Кроме того, в нарушение пункта 65 Правил ОМС при выдаче полиса сотрудники МАКС-М не доводят необходимую информацию до застрахованного», - сообщил Александр Филипенко.

В завершении доклада аудитор заявил, что СМО не в полной мере осуществляют деятельность по защите прав застрахованных лиц, реагируя лишь на обращения застрахованных. Они не проводят текущий контроль за оказанием медицинской помощи застрахованным лицам непосредственно в медицинской организации в целях предупреждения нарушений прав застрахованных, несоблюдения объема обследования и лечения; не оценивают условия пребывания пациентов в медицинских организациях; не оценивают риски взимания платы за медицинские услуги, включенные в программу ОМС; не оценивают материально-технические возможности медицинских организаций и в последующем не информируют территориальные фонды ОМС о выявленных нарушениях.

Так, по РОСНО-МС из 17 млн. застрахованных приняты меры реагирования в отношении 6 тыс. человек из обратившихся, по МАКС-М из 18 млн. застрахованных - в отношении 4 тыс. человек. «В сложившихся социально-экономических условиях полагаем необходимым рассмотреть вопрос о целесообразности внесения изменений в законодательство в целях изменения роли страховых медорганизаций и их финансового обеспечения, с возможностью на основе анализа их последующего исключения из участников ОМС», - сказал аудитор.

По мнению аудиторов в деятельности СМО в настоящее время отсутствует страховая составляющая как таковая. Представители ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС», присутствующие на заседании Коллегии, согласились с тем, что в настоящее время в работе нет страховых принципов, а они выполняют функции обозначенные им ФОМС.

Коллегия Счетной палаты приняла решение направить представления в ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО - МС», информационные письма в Правительство России, Минздрав России, ФОМС Центральный банк и территориальные фонды ОМС по г. Москве, Московской, Владимирской и Саратовской областям. Отчет по проверке будет направлен в Палаты Федерального Собрания Российской Федерации.
http://audit.gov.ru/press_center/news/24922

а чего хотелось от системы, призванной кастрировать конституционное право на медицинскую помощь? Сначала  в количественном выражении от термина каждый (гражданин + иностранец + апатрид) остался обладатель полиса, превращенный в крепостного по месту жительства, затем объем всевозможной помощи был сокращен до государственной гарантии. и наконец оценка и финансирование по конечному результату без мнения пациента и врача. апогей страховая экспертиза качества почерка с удержанием средств в пользу частной страховой надстройки.
чего теперь желает государство и суетящиеся рядом с ним "эксперты"? хотели сэкономить на олигархов и государственные забавы, цепляясь к писанине - получите требуемое.
Хотя, конечно страховщики при  нынешних курсах валют явно поиздержались. не выполняют план по вывозу капитала. поэтому следует привлечь прокуратуру дабы прижать здравоохранение к ногтю. а там глядишь и цапки подтянутся.