• Вы не зашли.

#501 2017-08-19 21:14:33

julia
Member
Зарегистрирован: 2016-09-21
Сообщений: 609
Профиль

Re: Здравоохранение в регионах

Transparency International рассказала о нарушениях при строительстве и запуске перинатального центра в Брянске, где умерли 11 детей
16 августа 2017 г.

Строительство и запуск работы перинатального центра при Брянской городской больнице N1, где за три месяца погибло 11 детей, происходило с нарушениями на каждом этапе. Об этом рассказала в своем расследовании международная организация по борьбе с коррупцией Transparency International.

Как отмечают авторы материала, центр в Брянске должен был открыться 7 декабря 2016 года, но в конечном счете сроки сдачи объекта были сорваны на три месяца. За две недели до его открытия территориальный орган Росздравнадзора по Брянской области выдал предписание региональному департаменту строительства и архитектуры об устранении недочетов в строительстве и сроках ввода в эксплуатацию. Департамент обжаловал претензии Росздравнадзора.

В результате Арбитражный суд Брянской области установил, что фактически во время возведения центра ни застройщик (компания "СКФ Комфорт"), ни региональный департамент строительства не осуществляли строительный контроль на объекте. Государственный строительный надзор также был нерегулярным.

При этом известно, что подрядчиком при строительстве центра выступила компания ОАО "СКФ Комфорт", принадлежащая депутату Брянской областной думы Владимиру Драникову. Как отмечают в TI, поскольку чиновник не получает вознаграждение за работу, закон не запрещает ему одновременно руководить коммерческой фирмой. Драников также является членом областной комиссии по выделению субсидий участникам подпрограммы "Развитие ипотечного кредитования в жилищном строительстве", в которую входят начальники областных департаментов строительства и здравоохранения.

Авторы доклада предполагают, что причина отсутствия претензий со стороны региональных властей к исполнителю госконтракта по строительству перинатального центра после срыва сроков сдачи объекта в эксплуатацию кроется именно в том, что компанией-застройщиком руководит депутат Брянской облдумы.

"Удивительная скорость" получения разрешений на деятельность центра

Кроме того, перинатальный центр в Брянске получил санитарно-эпидемиологическое заключение Роспотребнадзора на следующий день после сдачи в эксплуатацию. При этом на процедуру отводится 30 дней, говорится на сайте ведомства. Центр сдали 1 марта 2017 года, заключение было выдано 2 марта.

При этом здание центра было передано ГКБ N1 лишь 3 марта, что подтверждает выписка из Единого государственного реестра недвижимости. Таким образом, Роспотребнадзор выдал санэпидемзаключение в день, когда у больницы еще не было необходимых в этом случае документов о законном праве использования объекта недвижимого имущества (перинатального центра), что также является нарушением.

4 марта центр получил лицензию на медицинскую деятельность от департамента здравоохранения Брянской области и открылся 7 марта. При этом, согласно административному регламенту департамента, на лицензионную проверку, анализ документов и обязательную выездную проверку отводится 45 дней. "Но центр получил лицензию за два дня. Более того, 4 марта 2017 года было субботой, то есть департамент так спешил, что выдал лицензию в выходной день", - отмечается в расследовании.

Авторы материала подчеркивают, что "подобная скорость получения разрешительной документации не просто удивительна - она практически невозможна". "По крайней мере, если действительно проводить все необходимые проверки, а не только подписывать заранее заготовленные бумаги", - пояснили в TI.

Инфекции в организмах погибших детей, которые могут попадать с воздухом, и проверка вентиляции в центре после их гибели

Также TI напоминает, что в протоколах вскрытия тел трех из 11 детей, умерших в перинатальном центре, указано, что они были заражены Acinotobacter baumanni и Candida albicans - распространенными внутрибольничными инфекциями. Еще один ребенок был заражен грибковой флорой, возможно, того же типа. Как пояснил TI профессор Первого медицинского университета имени Сеченова Павел Воробьев, эти инфекции могут попасть в организм, в частности, с воздухом.

При этом известно, что с 9 июня по 4 июля 2017 года работа центра была приостановлена. Как объяснил тогда главный врач учреждения Александр Кулаченко, закрытие было связано с плановой проверкой медицинского оборудования, вентиляции и канализации.

Следственное управление СКР по Брянской области 23 июня возбудило уголовное дело в связи со смертью 11 новорожденных в перинатальном центре по ч. 3 ст. 293 УК РФ ("Халатность, повлекшая по неосторожности смерть двух и более лиц"). Как выяснили следователи, дети скончались в период с 8 марта по 1 июня 2017 года.

Перинатальный центр на 130 коек, специализирующийся на выхаживании недоношенных детей, в том числе с экстремально низкой массой тела, начал работать в Брянске 7 марта 2017 года. На открытии учреждения, состоявшемся 8 марта, присутствовали президент РФ Владимир Путин, вице-премьер по социальным вопросам Ольга Голодец и министр здравоохранения Вероника Скворцова.

Перинатальный центр стоимостью более 2 млрд рублей строили с 2014 года в рамках федеральной программы развития перинатальных центров. Заказчиком по строительству и вводу объекта в эксплуатацию выступила корпорация "Ростех".

Перинатальный центр - медучреждение родовспомогательной деятельности более широкой направленности, в отличие от роддома. Основными задачами являются проведение диагностики и лечение бесплодия, помощь в сохранении беременности и проведении родовой деятельности, а также помощь после родов.

https://www.newsru.com/russia/16aug2017/ticenter.html

Неактивен

 

#502 2017-09-23 16:42:05

julia
Member
Зарегистрирован: 2016-09-21
Сообщений: 609
Профиль

Re: Здравоохранение в регионах

20/09/2017
Екатерина Степанюк
Градусник и бинт – в дефиците. Челябинским больницам нечем лечить пациентов

На приёмах врачи проверяют горло телефонным фонариком, а ртутный градусник просят приносить из дома. Такая ситуация сложилась в здравоохранении из-за невозможности оплатить кредиты.

Финансирование здравоохранения ко второму кварталу этого года увеличилось в Челябинской области до 28,6 млрд рублей. Пациенты не понимают, куда идут деньги.

Перевязка отменяется

«После роддома мы попали в отделение патологии новорождённых и недоношенных детей городской клинической больницы № 1, где на весь этаж был всего один градусник. Каждое утро и вечер приходилось занимать очередь, подкарауливая мамочек, чтобы измерить ребёнку температуру, - рассказывает челябинка Кристина Петрова. - Спустя несколько месяцев с дочкой снова попали в больницу. «У вас градусник свой?» - спросили врачи ГКБ № 8, принимая нас со скорой помощи. Когда ртутные градусники стали дефицитным товаром? Мне что, его теперь всегда с собой носить?»

Медики в результате всё-таки нашли градусник и выдали его как великое сокровище, чуть ли не под подпись. И это не единственный подобный случай в восьмой больнице.

«Муж не так давно лежал там в хирургическом отделении. После операции пришёл на перевязку, а врач отказался её делать: мол, бинта и даже лейкопластыря нет, только зелёнка, - возмущается челябинка Елена Р. - Хорошо, что кому-то из больных в тот день родственники принесли всё необходимое. Так и передавали этот бинт из палаты в палату».

Расходных материалов не всегда хватает и в других больницах города. Например, пациентам зачастую самим приходится покупать перчатки, шприцы и даже внутривенные катетеры. Ограниченно также количество болеутоляющих препаратов. Не лучше обстоят дела в поликлиниках.

«Был как-то на приёме у дерматолога. Врач жаловалась на отсутствие лупы. Делала фотографии на телефон и увеличивала, - написал в социальной сети челябинский фотограф Илья Бархатов. - А сегодня терапевт разглядывала мне горло на предмет ангины телефоном с фонариком, без шпателя. На мой вопрос, что там видно и почему без шпателя, мне сказали: «Вроде ангины нет, у вас и так хорошо видно». Потом выяснилось, что этот редкий инструмент попросту отсутствует. Температуру мерить не стали. Градусник на телефоне ещё не придумали!»
Провальные аукционы

Медики не отрицают плохое финансирование. Хуже всего дела обстоят в малых городах и сёлах. По словам зубного врача Травниковской участковой больницы Алексея Ткаченко, в прошлом году на пломбировочные материалы им выделили 10 тысяч рублей, а в этом - всего четыре.

«Денег хватило на две маленькие коробочки с цементом и пульпоэкстракторами, а мы обслуживаем 2,5 тысячи населения Травников и ещё 14 ФАПов в ближайших деревнях, - говорит Алексей Ткаченко. - Людей вынуждают ехать в платные стоматологии Чебаркуля».

Причина перебоев с поставкой расходных материалов и медикаментов, по мнению заведующего эпидемиологическим отделением центральной больницы Красноармейского района Константина Чамушева, кроется в недоработках федерального закона № 44 «О контрактной системе в сфере закупок…». Аукцион проводится совместно с минздравом области сразу по 10-12 больницам. Колоссальное время уходит на то, чтобы собрать по всем информацию. Затем в сроки не укладывается поставщик.

«В областных и крупных муниципальных больницах коэффициент за пролеченного больного, который умножается на сумму за лечение пациента, выше, чем в районных учреждениях. В результате последние получают от ФОМСа меньше средств, которые идут на закупку лекарств и зарплату врачам, - поясняет Константин Чамушев. - Больницы утопают в кредитах. Наша, например, задолжала уже около 30 млн рублей».

Лечат в кредит

На низкие тарифы Фонда обязательного медицинского страхования жалуются и в Незяпетровском районе. По информации педиатра центральной больницы Натальи Степановой, полученных средств хватает только на заработную плату врачей и оплату коммунальных услуг в учреждении. Правда, минздрав Челябинской области всё-таки помогает погасить кредиты. Так, недавно больнице дали 6 млн рублей, чтобы рассчитаться с Областным аптечным складом.

«С обеспечением лекарствами дела обстоят неплохо, а вот с расходными материалами, действительно, есть трудности. Например, не хватает подключичных катетеров, которые в некоторых ситуациях жизненно необходимы. Единственный их поставщик - завод в Кургане закрылся, поэтому торги приостановились, - отмечает хирург Октябрьской центральной районной больницы Сергей Годунов. - Несколько раз в год расходные и перевязочные материалы нам приходят от «Красного Креста», но зачастую наши специалисты импортным оборудованием пользоваться не умеют».

Помочь медицинским учреждениям призван переход от муниципального подчинения в областное, говорит врач клинико-лабораторной диагностики центральной больницы Уйского района Роман Фальков. Однако подготовка документов обычно затягивается, а с ней и финансирование.

«Наша больница до сих пор не провела закупок расходных материалов на второе полугодие. Финансирование урезали в четыре раза. Денег буквально нет, машины скорой помощи стоят сломанные, - признаётся врач. - Что касается лаборатории, то аукциона для неё не было два года, работаем на остатках. Анализы на исследование приходится посылать в Миасс, поэтому результатов пациенты ждут дольше».

Официально

Пресс-служба министерства здравоохранения Челябинской области:

- В Златоусте и некоторых других территориях из-за увеличения охвата пациентов в августе наблюдалась нехватка реактивов для анализов на ВИЧ и гепатит C. Закупочные мероприятия уже завершены, поставки начнутся в конце недели. Что касается градусников и других медицинских изделий стоимостью до 100 тысяч рублей, а также расходных материалов, то их медицинские организации закупают самостоятельно за счёт средств ФОМС. Запасов лекарственных препаратов в больницах хватает на 1,5-2,5 месяца.

В ходе оптимизации были объединены медучреждения в Еманжелинском и Троицком районах. В ближайшее время запланировано объединение медучреждений в Златоустовском городском округе и Чебаркульском районе. Уже можно увидеть положительные результаты оптимизации: уменьшение кредиторской задолженности медорганизаций, улучшение доступности медпомощи для жителей района, а также экономия средств от оптимизации административно-управленческого аппарата медучреждений и более рациональное использование средств.

Однако по-прежнему отмечается дефицит медицинских кадров. Наибольшая потребность наблюдается в терапевтах, педиатрах, анестезиологах и реаниматологах, врачей общей практики, акушерах и гинекологах, а также психиатрах. Для устранения дефицита специалистов в сельской местности работают программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер».
Комментарий

Главный врач детской городской клинической поликлиники № 8 Челябинска Антон Рыжий:

- В нашей поликлинике нехватки с лекарственными препаратами и детским питанием не отмечается. Если мы чего-то недополучаем, то закупаем сами. Проблемы подобного рода - это показатель того, насколько главный врач может обеспечить учреждение всем необходимым. Важно тратить выделяемые средства рационально, как можно больше сокращая лишние расходы, чтобы позволить купить элементарные материалы - бинт, «зелёнку», йод.

Что касается случая с телефоном на приёме у терапевта, то осмотр полости рта с помощью дополнительного освещения - это очень здорово. Доктор оказался находчивым. А использование шпателя при некоторых анатомических особенностях человека, когда и так видно отсутствие красноты и налёта, вовсе не обязательно.
Взгляд

Врач травматолог-ортопед, генеральный директор частной медицинской клиники Степан Фирстов:

- В 2000-х годах дефицит расходных материалов в муниципальных медучреждениях был ещё страшнее. Не хватало не только бинтов и растворов для инъекций. Помню, в горбольнице № 9 Челябинска не было титановых пластин для проведения остеосинтеза - операции по сращиванию костей. Так мы мотали кости обычной металлической проволокой! Тогда в сфере здравоохранения творилась настоящая чехарда: тарифов не было, закупки централизованно не проводили.

Проблема сегодняшних тарифов ФОМС заключается в их экономической необоснованности. Никто не спрашивает мнение врачей, которые непосредственно знают, сколько денег требуется на лечение пациентов с тем или иным заболеванием. Даже частные клиники, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь в рамках программы обязательного медстрахования, зачастую вынуждены покрывать часть расходов из своего кармана. Иначе в условиях кризиса сохранить большой поток пациентов невозможно.

В России не хватает организованного врачебного сообщества. В государственных медучреждениях редко встретишь хорошего главврача, хозяина, который следит за больницей и её развитием. Это просто операторы, которые временно контролируют ситуацию. В каждой больницы свои проблемы, в старых расходов больше, но кредиты, как правило, есть у всех.
http://www.chel.aif.ru/health/healthcar … _pacientov

Неактивен

 

#503 2017-09-23 21:59:29

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4197
Профиль

Re: Здравоохранение в регионах

Бардак с финансирование связан с переходом от страхования, пусть и не очень хорошего, к финансированию подушевому по КСГ. Это методы воровства денег, больше ничего за этим умного не стоит

Неактивен

 

#504 2017-09-30 00:00:04

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4197
Профиль

Re: Здравоохранение в регионах

Медсестра одной из Кировских больниц анонимно поделилась нюансами своей профессии. «В детстве я играла в больницу, в школу и в магазин. В первом классе разрезала на половинки тетрадки, расставляла стулья посреди комнаты и воображала себя учительницей. Мама хвалила меня, что я так тихо играю. Уколы делала куклам, как все, наверное, в моём возрасте. В медицину пошла не потому, что это была какая-то заветная мечта. Просто в этой сфере работала моя тётя. Ну и у меня какая-то предрасположенность была. Я не боялась крови, а когда уже училась в медучилище, легко справлялась со всякого рода инъекциями, пункциями и перевязками. Да и с бумажками я возиться люблю, это вот прямо моё. Без ложной скромности могу сказать, что я хороший специалист. В молодости хотела выучиться на врача, но по семейным обстоятельствам не сложилось. Много лет я проработала медсестрой в стационаре в разных больницах и отделениях. Была и постовой сестрой, и сестрой в перевязочной, и сестрой в процедурном кабинете. Несколько лет назад я устроилась в поликлинику участковой медсестрой. Конечно, работа в стационаре и в поликлинике отличается, как небо и земля. Там больные поступают, и ты просто выполняешь назначения врача. А в поликлинике ты такой же рулевой процесса, как и врач, и на тебя ложится гораздо больше всяких обязанностей, в том числе по общению с пациентами. Прийти из стационара на участок — это почти как сменить профессию. Но я решила, что справлюсь. От компьютеров легче не стало Раньше я думала, что работа участковой медсестры проще: отсидел пять часов с врачом на приёме, прошёлся по квартирам, сделал назначения на дому — и всё, ты свободен. Но я и не подозревала, какое количество документов, журналов и отчётов придётся заполнять. Если перечислять, что надо вести обычной участковой медсестре, не хватит рук: паспорт участка, реестр населения, картотека прививок, диспансерный учёт пациентов, журналы заболеваний ангинами и пневмониями, журнал пролеченных в стационаре, флюоротека, журналы региональных и федеральных льготников, картотека сотрудников предприятий, приписанных к участку, и ещё куча всего. У нас рабочий день восемь часов, как у всех, то есть с 8 до 17. Но мы в лучшем случае уходим домой в шесть вечера, а чаще всего в семь, а то и в восемь. Иногда приходится и домой работу брать, и в выходные приходить, чтобы всё успеть. Некоторые медсёстры не выдерживают такой нагрузки, уходят куда поспокойнее, например, в процедурный кабинет. Там хоть зарплата и поменьше, но зато график стабильный: кровь взяла, уколы сделала, и ушла спокойно домой. Но там приходить на работу надо очень рано, к половине седьмого. А я «сова», мне тяжело просыпаться в такую рань. Конечно,сейчас на каждом участке есть компьютеры, в них установлена КМИС — комплексная медицинская информационная система. Пришёл человек на приём, а в КМИСе в его электронной карте есть вся информация по предыдущим посещениям, когда и у какого врача он был, какие диагнозы и когда ему поставили — не надо обычную карточку листать. Сейчас у нас ещё внедряется электронный оборот с лабораторией. Раньше всё было на бумаге: и направления на анализы, и результаты. Бумажки, бывало, терялись или уходили не туда. А сейчас врач выписывает направление на анализы в КМИСе, медсестра в процедурном сканирует штрих-коды прямо с пробирок и отсылает их в лабораторию через облако. Результаты анализов тоже вводятся в КМИС, и терапевт может посмотреть их прямо на приёме со своего компьютера. Конечно, это удобно. В карточках пациентов мы теперь от руки ничего не пишем, а просто распечатываем нужную бумажку и вклеиваем её. Хотя, когда писали в карточках от руки, получалось быстрее. Там можно было два слова написать, а в КМИСе, пока ты не заполнишь все строчки и в каждом окошке галочку не поставишь, система не даст закрыть документ. А заполнять всё это достаточно долго, даже если ты уверенный пользователь компьютера. Плюс у нас в поликлинике плохой сервер, и компьютеры постоянно зависают. А когда они зависают, то вся работа встаёт. И приём уже вести нельзя, теряется время, которого и так постоянно не хватает. Читайте также:  Минздрав заявил о снижение смертности в России От обычных бумажных карт, на мой взгляд, мы ещё долго не откажемся. Во-первых, наши компьютеры ещё слишком ненадежны, чтобы на них сильно уповать. Во-вторых, многие люди, особенно старшего возраста, предпочитают хранить карты дома, мало ли, скорую вызвать или к узкому специалисту в другую больницу пойти. А у каждой больницы КМИС своя, они не связаны друг с другом, и если ты поедешь на приём, например, к гастроэнтерологу, у него не будет доступа к твоей электронной карте. Всё равно надо бумажную карточку с собой везти. Очередь из медсестёр не стоит Конфликты в очередях случаются постоянно. Больные и между собой могут поругаться, и на персонал накричать, что медленно принимают. Медики всегда крайними получаются. А ситуации разные бывают. Например, пришёл человек на больничном листе, надо проверить, есть ли положительная динамика в лечении. Его осмотр вместе с заполнением всех бумажек занимает 5, максимум 10 минут. А если человек пришёл выписать бесплатный рецепт, и не один, а штук десять, и пока он все жалобы свои расскажет, пока посмотришь, какие есть лекарства из реестра по этой льготе, а если их нет, то чем их можно заменить, пока всё это выпишешь — минут 30-40 пройдёт. Почему нельзя это делать вне приёма? А когда врач или медсестра должны это всё заполнять? В своё личное время? Я ведь говорила, что бумажной работы и помимо приёма хватает. Но не все пациенты это понимают. Причём скандалит в основном молодёжь. Пенсионеры в силу своего воспитания более терпеливы. А молодым очень сложно объяснить, что очереди к врачу — это нормально. Я тоже в молодости сидела в очередях, и никогда такого не было, что придёшь в поликлинику, а там нет очередей. Всегда были эти очереди, есть и будут, никуда от них не денешься. Чтобы их не было, надо тогда на каждый участок посадить по десять врачей, а где их взять? Но молодым надо всё и сразу: чтобы и очередей не было, и врач был опытный, и ещё много чего. У них вообще позиция, что им все должны. И если они пришли за пять минут до конца приёма, то их обязаны принять, и неважно, что перед ними было ещё пять человек, и врач уже час как должна была уйти домой. Или какой-нибудь здоровый лоб с температурой 37 вызывает врача на дом. Или девушка не может прийти на приём к терапевту только потому, что, видите ли, беременна. Я вообще-то люблю молодёжь, но иногда они демонстрируют просто верх эгоизма. Люди как-то не поймут, что очередей из медсестер и врачей, желающих работать на участках, не стоит. И тех, что есть, надо беречь, как зеницу ока. У нас с сентября пришло несколько молоденьких терапевтов сразу после медакадемии. Им же с этого года интернатуру отменили, и они теперь, чтобы получить какую-то узкую специальность, должны отработать три года на участке терапевтом. Так вот, они пришли. Одна девочка вышла в понедельник на свой первый самостоятельный приём во вторую смену. И работала с трёх часов до десяти вечера, хотя поликлиника открыта до восьми. Потому что когда в девятом часу медсестра вышла из кабинета и сказала, что примут двоих и всё, то очередь, которая была на целый коридор, чуть её не порвала. А позиция руководства всегда однозначная — принимать всех, кто пришёл. И никто не сделал скидку, что врач работает первый день самостоятельно. Долго ли она проработает в таких условиях, не знаю. И никому дела нет, что у тебя может быть дома ребёнок маленький или что ты сама устала. То, что магазин или банк всегда закрывается вовремя, и если ты не успел, то это твои проблемы — это нормально. А если ты врач, то сиди и принимай до ночи. В медсёстры людей набрать ещё сложнее. Наше поколение — ещё советское — уйдёт, и некому будет работать. И так ответственно к своей работе никто относиться не будет. Молодёжь на такую зарплату — 12-15 тысяч рублей — не рвётся. Они приходят и говорят: «Хотим 20 тысяч». А ещё ни опыта, ни стажа. Но у нас в госсекторе хотя бы зарплата стабильная и полностью белая, тот же соцпакет. А в частной клинике всё зависит от хозяина. У меня знакомая одна у частника работает, тоже 15 тысяч получает, а там ещё с тебя такой спрос, и улыбайся всем. Читайте также:  Эксперт Минздрава предложил изымать детей с ВИЧ из семей СПИД-диссидентов «Мы прививаем раковины» Вообще, я люблю свою работу и не променяю её ни на какую другую. Но есть моменты, которые меня очень напрягают. Например, нам на каждый участок ставится план прививок. Я могу это понять для педиатров, когда дети растут, у них по месяцам прививки расписаны. А у взрослых-то какие могут быть планы? Взрослого человека нельзя за руку привести. Да, если он приходит на приём и мы видим, что у него с последней прививки прошло 10 лет, мы советуем ему сделать новую. Но, во-первых, некогда уговаривать человека, когда в коридоре очередь из 20 больных сидит. Во-вторых, к нам человек приходит больной, а прививку можно делать только через месяц после болезни. Если мы ему говорим: «Приходите через месяц», а он не пришёл, так что, за ним бегать будешь? Как-то министр здравоохранения Вероника Скворцова по телевизору хвалилась, что вот вакцину «Совигрипп» на 100% израсходовали и граждане меньше болели. А знаете, как на самом деле? У нас на участок дали 600 вакцин от гриппа, настоящих больных пришло от силы 50-60 человек. Всю остальную вакцину пришлось списать. Мы даже шутим, что мы раковины прививаем. А потом просто берёшь людей из списка по своему участку и ставишь им отметки в картах о прививках. И все об этом знают. Хотя начальство в этом никогда не признается. Но ведь это неправильно. Это столько денег тратится, и всё ради галочки, ради отчётов. Планы эти спускает ФОМС. И так не только в Кирове, по всей России так. А не выполнишь план по прививкам — тебя оштрафуют. Минус 10% из зарплаты. Не то что мы такие плохие и ради своей корысти занимаемся этими приписками. Ведь ты на них тратишь своё свободное время, и не ради какой-то там премии, которая может быть, а может и не быть, а просто чтобы получить свою зарплату — 5 тысяч «участковой» доплаты, которая даётся для медсестры, и 10 тысяч — для врача. За невыполнение всех планов — по посещаемости, по прививкам, по диспансеризации — за всё вычитают из этой суммы. Операция «Диспансеризация» По диспансеризации такая же ситуация. Стоит план на участок, например, 50 человек в месяц должны пройти диспансеризацию. Не выполнишь — штраф. А выполнить его нереально. Приходит человек на приём, ты смотришь — ага, год рождения под диспансеризацию подходит, выписываешь ему все направления на анализы и на обследования. Хорошо, если больной соглашается. А другой говорит: «А у меня нет времени, я не пойду». Это же всё добровольно, заставить невозможно. В общем, на самом деле в среднем в месяц диспансеризацию проходят человек 20-25. Что делать? Идёшь в регистратуру и перебираешь на своём участке карточки: какой год подходит. Причём надо выбирать тех, кто помоложе, желательно до 33-х лет, у них по плану диспансеризации только общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза, холестерин, флюорография и ЭКГ. А чем старше возраст, тем больше назначений и исследований, там ещё и маммография, и УЗИ добавляются. Ты находишь карточки пациентов с нужными годами рождения, заполняешь на них диспансерные карты, пишешь направления на анализы, делаешь «левые» результаты этих анализов, и потом всё это сдаёшь. Особенно тяжело выполнять этот план в конце года, потому что кто хотел, тот диспансеризацию уже прошёл, а необработанных карт в регистратуре уже совсем мало остаётся. Вообще диспансеризация — вещь нужная и хорошая. Благодаря ей можно многие серьёзные заболевания выявить на ранней стадии — рак, диабет, туберкулез, бронхиальную астму. Но делайте тогда без фанатизма. Ведь лучше сделать качественно, но меньшему количеству людей, чем такие непомерные планы, но всё это фиктивно. Планы всегда были и будут, в том числе в стационарах по койко-дням. Без них, наверное, нельзя. Но они должны быть реальными, и за их невыполнение нельзя штрафовать врачей и медсестёр. Мы же не в торговле работаем. Читайте также:  Псковские врачи зарабатывают меньше всех в СЗФО «Нам что, пациентов на улице ловить?» Почему мы так бьёмся за свои «участковые» доплаты и идём на все эти приписки? Потому что доплаты составляют очень весомую часть нашей зарплаты. У меня оклад 5800. Плюс «участковые» пять тысяч, плюс доплата за категорию, плюс за диспансерные карты, итого тысяч 18 выходит максимум. Оклад за последние несколько лет не вырос ни на рубль. За каждую заполненную диспансерную карту участковые медсёстры раньше получали 100 рублей. Сейчас снизили плату до 83 рублей за карту. Говорят, что на каждую поликлинику спускается определённый фонд, и уже администрация решает, какому сотруднику сколько заплатить — каждому по трудам. Но мы, рядовые сотрудники, не видим этих поощрений, хотя этот фонд расходуется, но мы не знаем, куда. Как средняя зарплата рассчитывается? Берутся ставки санитарок, медсестёр, врачей и зарплаты главного врача, бухгалтеров, юристов, экономистов, заведующих. Всё это складывается и выводится средняя зарплата. Медсестра получила 15 тысяч, главный врач — 100 тысяч, а средняя зарплата по больнице выходит 60 тысяч. Как в том анекдоте: кто-то ест капусту, кто-то мясо, а в среднем получаются голубцы. Некоторые медсёстры подрабатывают, в основном молодые. Кто массажем, кто уколами. Я нет. Не умею брать деньги, поэтому всем отказываю. Да и попробуй поставь кому-нибудь платно укол, даже в своё нерабочее время, тут же слух пойдёт, что ты за свою работу, которую бесплатно должна делать, деньги берёшь. И иди потом, отмазывайся. Нет, спасибо. Я лучше карточек диспансерных врачам помогу наделать. С октября, сказали, у нас будет новая система оплаты труда. Я ещё не совсем в ней разобралась, но там меня много что смущает. Например, если у меня на участке план по посещаемости в этом месяце 400 человек, и мы этот план выполнили, то на следующий месяц этот план увеличивается. И мы в следующем месяце не должны принять даже на одного человека меньше. Иначе штраф 10%. Так до скольки так можно увеличивать? Получается, чем больше ты будешь принимать, тем выше планы тебе будут ставить. А ведь приём у тебя всё тот же — 5 часов, и никто не может спрогнозировать, сколько больных к тебе придёт. Сегодня у тебя пришло 10 больных, а завтра началась эпидемия, и у тебя их уже 30 пришло. А потом эпидемия прошла, а план у тебя так и остался 30? Я не понимаю эту систему, она какая-то бестолковая. Какие могут быть вообще планы по посещаемости? А не выполнил, больных пойдёшь на улице ловить? Планы по посещаемости у нас и раньше были, но до сих пор мы их как-то выполняли. Ничего «рисовать» сверху, как с прививками и диспансеризацией, не приходилось. Пространство для манёвра, конечно, у врача есть. Допустим, кому-то по больничному листу ты можешь назначить приём через три дня, а можешь через день. Или, например, сейчас больным, которые раз в месяц планово сдают кровь, мы выписываем направление заранее, чтобы и им дважды не ходить, и нам нагрузка меньше. Но если планы будут повышать, тут точно придётся как-то выкручиваться и гонять людей на лишние приёмы. И никто от этого не выиграет — ни пациенты, ни врачи. А очереди только вырастут. В чём тогда смысл этих новшеств? Мне кажется, в штрафах. Потому что сейчас по новой системе оплаты труда повышающий коэффициент будет 0,8 от ставки. А чтобы не платить или максимально уменьшить этот повышающий коэффициент, они и ставят нереальные планы, чтобы можно было сотрудников штрафовать и не платить им эти деньги. Только в этом я вижу объяснение».+ Источник: kirov-portal.ru

https://medrussia.org/9329-vmesto-privivok/#hcq=eIpmEwq

Неактивен

 

#505 2017-12-28 23:24:01

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4197
Профиль

Re: Здравоохранение в регионах

Мне не стукачок юный интеерсен в этом материале. ИНТЕРЕСНЫ рассказы про больных сахарным диабетом
НОВАЯ ГАЗЕТА
«Посчитал гражданским долгом подать сигнал»
Лидер студенческого штаба поддержки Путина нашел «шпионов» среди больных сахарным диабетом. (А после шумихи отозвал жалобу.)
Студент-путинист после шумихи в СМИ  пообещал отозвать жалобу в прокуратуру на общество помощи больных диабетом. Подробнее
Фрунзенская районная прокуратура Саратова обратилась в суд с требованием зарегистрировать в качестве иностранного агента региональную организацию инвалидов, больных сахарным диабетом. Проверка была проведена по жалобе студента медуниверситета Никиты Смирнова, возглавляющего штаб поддержки Владимира Путина на выборах президента. Как заключил эксперт, доктор исторических наук Иван Коновалов, пациентское общество, помогающее больным добиваться жизненно необходимых лекарств, «формирует предпосылки к дискредитации органов власти» и «передает зарубежным партнерам информацию о так называемых болевых точках региона».
«Прокуратура просто так не приходит»
«Пришлось задуматься: а стоило ли вообще помогать людям? Вчера позвонила пациентка, возмущалась: да вы же, оказывается, иностранный агент, вами прокуратура интересуется, а они просто так не приходят! —рассказывает член правления диабетической организации Екатерина Рогаткина. — Недавно наша организация этой женщине помогала: рассказали другим больным диабетом, что у нее нет лекарств, а впереди праздники, и несколько больных решили поделиться с ней запасом препарата».
Диабетическую ассоциацию в Саратове в конце 1980-х годов создали врачи из медуниверситета. Екатерина Рогаткина пришла в организацию в начале 2000-х из-за болезни сына. Скоро ее домашний телефон превратился в горячую линию для тех, кто не знал, где лечиться, учиться, работать с диабетом, и не мог добиться положенных по закону лекарств. «Муж не мог со мной пообщаться, потому что я всё время разговаривала с больными сахарным диабетом. Мне звонили в час ночи, в выходные, в праздники. Я не могла положить трубку, потому что на том конце провода рыдали: «Мне нечем колоть ребенка!» — вспоминает Екатерина Александровна.
По ее словам, тяжелее всего было в 2008-2012 годах, когда инсулина в регионе не было совсем — ни импортного, ни отечественного. «Я дневала и ночевала в приемной областного министра здравоохранения. Собирала журналистов и возила к больным. Один сюжет помню до сих пор: пациентка Анна Орешина перед телекамерой взяла глюкометр — у нее сахар был 30, и рассказала, что неделю ничего не ест, потому что не может получить инсулин».
По официальным сведениям, за 11 месяцев нынешнего года в областное управление Росздравнадзора поступило 23 обращения от больных сахарным диабетом (в 2016-м было 17 жалоб). Чаще всего саратовцы жалуются на нехватку тест-полосок для глюкометров и на замену сахароснижающих препаратов аналогами. Как говорит президент пациентской организации Лариса Сайгина, с середины декабря начали поступать сообщения о перебоях с инсулином: «Больные рассказывают, что им отказываются выписать рецепт в поликлинике или не выдают бесплатный препарат в аптеке. Минздрав отнекивается, мол, это временные трудности с поставками. Возможно, дело в отношении нашей организации было специально сконструировано, чтобы люди от нас отвернулись, а мы думали только о суде над нами».
Неприятности у организации начались еще весной. Областная больница расторгла договор на безвозмездное пользование помещением — двумя кабинетами на последнем этаже здания, которые общественники занимали больше десяти лет и отремонтировали своими руками. Региональное управление Минюста провело плановую проверку, ничего «шпионского» в работе организации не нашло.
В августе за диабетиков взялась прокуратура Фрунзенского района Саратова. «К нам в организацию никто не приходил, нас не опрашивали, документы не смотрели. Мы узнали о проведенной проверке в ноябре, когда получили постановление о возбуждении административного дела за нарушение порядка деятельности некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента». По словам членов организации, ни по устному, ни по письменному запросу материалы проверки им не предоставили. Заседание суда назначено на 15 января.
«Нанять адвокатов организация не может. Нам за телефон нечем заплатить! Наши сотрудники работают бесплатно, — разводит руками Рогаткина. — Максимальный штраф иноагенту — до 300 тысяч рублей на должностное лицо и до 500 тысяч на организацию. Где мы возьмем такие деньги? Я, «подкупленный агент», ни разу не была за границей. Ни квартир, ни машин, ни дачи не нажила».
Как полагает президент Лариса Сайгина, ярлык иноагента парализует просветительскую работу организации:
«Представьте, доктор читает лекцию о диабете, а сзади кто-то в штатском снимает собравшихся на камеру. Скорее всего, все эти действия направлены на то, чтобы организация самоликвидировалась».
«Всё сбудется»
Как заявили «Новой» в пресс-службе областной прокуратуры, надзорное ведомство не будет комментировать ситуацию с диабетическим обществом «до вступления решения суда в законную силу».
По словам общественников, поводом для прокурорской проверки послужила жалоба студента второго курса СГМУ Никиты Смирнова. «Мне эту бумагу в прокуратуре показали с расстояния метра. Я спросила: кто этот молодой человек? Прокурор сказал: борец с коррупцией», —рассказывает Екатерина Рогаткина. В пациентской организации Смирнова никогда не видели.
Как рассказал «Новой» будущий медик, он «в интернете читал, что эта организация существует на финансы иностранных компаний, уже не припомню, каких»: «Я посчитал гражданским долгом подать сигнал, чтобы в отношении них провели проверку, не более того. Это и есть гражданская активность. Если бы вы заподозрили что-то подобное, вы наверняка поступили бы так же!». По словам Смирнова, он продолжит столь же бдительно следить за работой общественных организаций:
«Мы не прекратим это делать, я и мои коллеги. Это моя работа, и дело всех ответственных студентов».
Как рассказал Никита, общественная деятельность интересовала его «со школы, лет с 12-14». В медицинском колледже он был председателем студенческого совета, в медуниверситете стал заместителем председателя профсоюза студентов. Так же давно молодой человек интересуется политикой. «После того, как Владимир Путин объявил, что будет баллотироваться на выборах, причем как самовыдвиженец, без какой-либо партии, в Волгограде открылся первый студенческий штаб в его поддержку. Я узнал об этом из СМИ, с коллегой из профсоюза аграрного университета мы решили создать такой штаб в Саратове».
В день открытия в штаб вступили 27 лидеров студенческих объединений Саратова, «сейчас людей уже гораздо больше». По словам Смирнова, они не агитируют голосовать за конкретного кандидата: «Это было бы нарушением закона. Те, кто поддерживает Владимира Путина, присоединяются к нам сами. Наша цель—направить молодежь на выборы, популяризовать этот процесс». Первую акцию движения, основанного в конце декабря, назвали «Всё сбудется»: «Участвующие студенты пишут как бы пожелание деду морозу, только оно адресовано президенту».
В соцсетях и в комментариях к сообщениям на саратовских новостных лентах юных штабистов нередко обвиняют в карьеризме. Лидер штаба считает «нерациональным реагировать на выкрики недостаточно информированных людей». Никита — представитель поколения, о котором президент любит упоминать: юноша не знает, как плохо жилось в 1990-е, но хорошо усвоил, кому следует говорить спасибо за наше счастливое сегодня.
«Почему лично я поддерживаю Путина? Например, потому, что сейчас регулярно выдаются зарплаты и я могу прогуляться с девушкой по городу, не опасаясь, что мне выстрелят в голову».
Большой ученый
Экспертную оценку работе организации больных сахарным диабетом дал доктор исторических наук Иван Коновалов. На первой из шести страниц заключения описана основная деятельность общества — встречи с больными, ежегодные пациентские конференции, профилактические мероприятия к Всемирному дню сахарного диабета. Историк приводит некую банковскую выписку (название банка не указано), согласно которой в 2014-2016 годах саратовская организация получила от российских «филиалов зарубежных фармацевтических компаний» 645,5 тысячи рублей. Тут же указано, на что деньги были потрачены — на проведение пациентской конференции, на оформление выставки, на спортивные соревнования для больных диабетом, и т.д.
Эксперт перечисляет статьи в саратовских СМИ, посвященные проблемам диабетиков (в большинстве из них организация больных сахарным диабетом вообще не упоминается), и делает вывод: «Итак, саратовская региональная общественная организация инвалидов, больных сахарным диабетом, передает информацию зарубежным партнерам о так называемых «болевых точках» региона, особенно в сфере оказания медицинской помощи населению, которая может использоваться для инспирирования протестных настроений в обществе. Помимо этого, СРООИБСД формирует предпосылки к дискредитации органов власти, необоснованно заявляя о несостоятельности соответствующих структур правительства области в сфере снабжения, распределения, импортозамещения лекарственных препаратов среди больных сахарным диабетом, что можно квалифицировать как политическую деятельность».
Как сказано на сайте регионального отделения «Единой России», доктор исторических наук Коновалов руководит партийным проектом «Гражданский университет». Он включен в список кандидатов в саратовскую Общественную палату, составленный областной думой (по местному закону депутаты формируют треть состава ОПы). Иван Николаевич работает в юридической академии на кафедре истории, политологии, социологии и сервиса. Докторскую диссертацию защитил в 1999 году на тему «Роль крестьянской кооперации в истории, культуре и общественном движении России конца XIX – начала XX». Профессор преподает не только отечественную историю, но и дисциплины под названием «Политические технологии», «Политическая история Саратовского Поволжья в новейшее время», «Технологии конструирования стабильности» и т.д. Судя по списку научных публикаций, ученый интересуется методами борьбы с наркоманией и «цветными революциями».
В 2016 году Иван Коновалов уже участвовал в роли эксперта в деле энгельсской общественной организации «Социум», которую так же заподозрили в принадлежности к иноагентам. «Социум», организованный психологами из муниципального учреждения «Позитив», с 1998 года занимался профилактикой ВИЧ. При организации действовала волонтерская группа, в которую входили, в том числе, бывшие наркоманы. Они бесплатно раздавали наркопотребителям одноразовые шприцы и презервативы, чтобы пресечь распространение инфекции. Весной 2016-го энгельсская прокуратура провела проверку и обнаружила, что «деятельность организации имеет признаки политической»: «СРОО "Социум" занималось формированием общественного мнения по вопросам общественной жизни и последующего доведения этого мнения до сведения широкой общественности и органов государственной власти».
В вину членам организации поставили проведение социологических опросов среди наркозависимых и ВИЧ-инфицированных и статистического анализа сведений. 
«С одной стороны, они политикой не занимаются — не пикетируют, не митингуют, не требуют отставки правительства. Но их можно назвать участниками гибридной войны против России, целью которой является смена политического режима в нашей стране. Гибридная война включает в себя разрушение основ традиционной культуры, семейных ценностей, своеобразно трактует права человека. Политика «Социума» вступает в противоречие с политикой нашего государства. Минздрав и ФСКН призывают вести здоровый образ жизни, а «Социум» реализует идеи позднего либерализма, который максимализирует права людей из группы риска — наркоманов, проституток, сексуальных меньшинств», — заявлял Иван Коновалов саратовскому ИА «Взгляд-инфо». 
По заключению историка, энгельсская организация получила от Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией 1,3 миллиона рублей. Расправа оказалась короткой: о том, что энгельсская прокуратура имеет претензии к «Социуму» стало известно 7 апреля, а через полторы недели суд объявил организацию иностранным агентом.
Всего в Саратовской области иноагентами были признаны три организации: до «Социума», еще в 2014 году такой статус получили социологический «Центр социальной политики и гендерных исследований» и экологическое «Партнерство для развития». Все три «шпионских» НКО самоликвидировались. Причинами стали невозможность сотрудничества с госструктурами, а также расходы на усложненную бухгалтерскую отчётность и крупные штрафы.
Сладкие детки
«Новорапида не было до этой недели в бесплатном отпуске, только за деньги. Мамочки в нашей группе в вайбере жаловались, что эндокринологи даже не выписывают препарат, мол, вы поставите рецепт в аптеке на отсроченное обслуживание, а поликлинику за это оштрафуют», — рассказывает саратовская журналистка Анна Мухина. Ее четырехлетней дочке недавно поставили диагноз сахарный диабет первого типа.
В случае перебоев с поставками эндокринологи в поликлиниках оказываются в уязвимом положении. За невыписанный рецепт их может прижать прокуратура. За выписанный, но не отоваренный в течение десяти дней, — оштрафовать ФОМС. В случае официальных жалоб от пациентов врач рискует лишиться стимулирующих выплат за неумение работать с людьми.
Ане повезло с эндокринологом — врач выписывает инсулин «с запасом», поэтому родители сумели отложить на черный день «аж восемь пенфилов»: «Ситуации бывают очень разные: если человек заболел, потребность в инсулине повышается. Ребенок может сильно захотеть есть, может сходить на день рождения со сладостями — это же жизнь. Некоторым попадаются вредные эндокринологи, которые рассчитывают инсулин буквально по каплям: вот такого количества вам должно хватить на 21 день, а если препарат кончится на сутки раньше—ваши проблемы, и не смейте просить!».
Всего в Саратовской области сахарным диабетом страдают 82 тысячи человек. Из них только часть имеет инвалидность, то есть получает препараты за счет федерального бюджета. Остальные — забота пустой региональной казны.
Путь диабетика к льготным препаратам начинается в стационаре, где больному ставят диагноз. «В клинической больнице имени Миротворцева прекрасны все — от врачей до санитарочек. Доктора постоянно учатся, отслеживают новые методики лечения, не запугивают родителей, —рассказывает Анна. — После стационара пациент с диагнозом попадает в участковую поликлинику и чувствует разницу. Одни очереди чего стоят. По закону мой ребенок имеет право проходить на прием без очереди. Один раз мы попытались этим правом воспользоваться. Много чего выслушали от других родителей, как нам сказали, «зачем вы сюда ходите, грязь свою тащите». В другой раз решили сидеть в очереди, как все. Просидели два часа, и сахар у дочки упал так сильно, что ничем не удавалось поднять, а гипогликемия — опасная штука для нервной системы». 
На медико-социальную экспертизу нужно предварительно записываться. Анна с дочкой пришли к назначенному времени, были в очереди вторыми и провели под дверью кабинета два с половиной часа. «Стул там есть, на который можно сесть. Какие еще условия для детей, я тебя умоляю! —отмахивается Аня. — Хотя это детское подразделение МСЭ». Сама процедура заняла 15 минут. Инвалидность девочке дали всего на один год, после чего поход потребуется повторить.
Инвалидам-диабетикам полагаются бесплатные иголки для шприц-ручек. Как говорит Анна, казенные иголки длиной 8 миллиметров «подходят для упитанных взрослых, детям нужны «четверки». Родители покупают их сами. Коробка иголок (100 штук) стоит около тысячи рублей.
Еще более абсурдна ситуация со шприц-ручками. Для ребенка-диабетика бесплатно выдают многоразовую ручку с шагом 0,5 дозы инсулина, которая позволяет скорректировать количество препарата для малыша. Но инсулин выдают не в виде картриджа, а в виде одноразовой ручки с шагом в 1 дозу, в которую пенфил запаян намертво.
«Как быть, если ребенку нужно вколоть 1,5 дозы, а одноразовая ручка не позволяет их отмерить? Пилим одноразовую ручку, вытаскиваем картридж и вставляем в многоразовую, — рассказывает Анна.
— Почему инсулин закупают в такой неудобной для употребления форме, я не знаю».
«В этом году наша группа «Сладкие детки» направила кучу жалоб в Росздравнадзор по поводу тест-полосок для глюкометров. Согласно федеральному стандарту помощи детям при инсулинзависимом сахарном диабете, ребенку положено 750 полосок в год. Реально нужно в два-три раза больше, но не дают и этих!» — говорит Мухина. Цена полосок зависит от типа глюкометра. Для аппарата, которым пользуется дочка собеседницы, упаковка в 100 полосок стоит минимум 1500 рублей. Этого хватит на 10 дней.
Многие родители ставят детям-диабетикам систему мониторинга — это сенсор на плече ли на животе, который при помощи крошечной иголки, погруженной в подкожную клетчатку, каждые пять минут замеряет уровень сахара (это позволяет не колоть лишний раз малышу пальцы). Передатчик отправляет показания на телефон мамы. «Это очень облегчает родителям жизнь. Можно постоянно отслеживать сахар в реальном времени, выяснить, почему растет уровень, когда это обычно происходит, определить причину реакции организма, подкорректировать меню и дозу инсулина. Только благодаря мониторингу моя дочь ходит в детский сад, потому что медсестра учреждения не имеет права измерять сахар», — говорит Анна. Система стоит от 30 тысяч рублей за немецкую модель и от 60 тысяч за американскую. Эта техника не сертифицирована в России, хотя оформление документов идет уже несколько лет. Родители вынуждены закупать оборудование полуподпольным способом через знакомых в Европе.
Федеральный бюджет выделяет квоты на установку детям инсулиновых помп. Как говорит Аня, «нам обещали позвонить в марте, когда будет открыта очередь». Для помпы тоже нужны расходные материалы на сумму от 3 до 10 тысяч рублей в месяц, но региональный бюджет их не оплачивает. «Нам говорят: у вас есть пенсия ребенка. Пенсия начисляется не с момента начала заболевания, а после обследования в стационаре с постановкой диагноза, после прохождения МСЭ, с момента подачи заявления в Пенсионный фонд, — говорит Анна. — Платят примерно 12 тысяч рублей. Если у мамы не свободный график, не уволиться с работы при наличии ребенка-инвалида не получится. Компенсация за уход составляет 5,5 тысячи рублей».
© Новая газета, 2017.

Неактивен

 

#506 2017-12-30 18:59:31

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4197
Профиль

Re: Здравоохранение в регионах

В небольшом городке под Вологдой главврач скорой помощи уволил всех диспетчеров, которые принимали вызовы больных. Теперь и в самом Харовске, и в ближайших деревнях (а это около 15 тысяч человек) до врачей не может дозвониться почти никто.
По задумке гениального главврача, вызовы должны принимать медсестры. По задумке медсестер, главврач должен гореть в аду. В течение дня каждая из них принимает больных, ассистирует врачу, координирует бригады скорой, контактирует с полицией и делает еще пару других миллиардов дел. Очевидно, что сидеть рядом с проводным телефоном никто из них не может.
В итоге звонки сбрасываются, люди остаются без экстренной помощи, у медсестер в преддверии самой травматичной ночи в году подгорает, а главврачу норм.
Управленец года.

Неактивен

 

Board footer

[ Generated in 0.076 seconds, 8 queries executed ]