• Вы не зашли.

#1 2011-03-11 10:31:24

дмитрий борисович
Member
Зарегистрирован: 2010-04-01
Сообщений: 1458
Профиль

Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Уважаемые коллеги!
28.02.2011 Минздравсоцразвития РФ опубликовал вторую версию законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» http://www.minzdravsoc.ru/docs/doc_projects/597
Следует признавать, что многие поднятые на форуме вопросы частично приняты во внимание. Например ситуация с обязательностью применения стандартов медицинской помощи трансформирована и теперь допускается замена по медицинским показаниям лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания (п.7 ст. 34).
В остальном, к сожалению, проект документа претерпел коррекцию  к сокращению и  умолчанию в спорных вопросах.  В техническом исполнении проект остается трудночитаемым и слабосистемным, содержит множество повторов и недостаточно отточенных дефиниций.
Попробую конкретизировать личные претензии для обсуждения (может быть я и не прав), хотя они и сформированы лишь при беглом прочтении.
1.    Понятийный аппарат.
- Несмотря на вступление с определения «охраны здоровья» (п.1 ст. 2) термин здоровье не приводится, антонимичность этого слова термину заболевание п. 15 той же статьи не устанавливается. Таким образом, создается основа для вариабельности действий самой системы здравоохранения в зависимости от изменений воззрений на здоровье граждан, а сам документ утрачивает системный характер.
-  термины «диагностика» (п. 6) и лечение (п.7 ст. 2) определены крайне неудачно и размыто. Если сокращая то «Диагностика – деятельность медицинского работника….с целью определения диагноза….» но сам термин диагноз, почему-то,  всплывает лишь в статье лечащий врач (ст.66). «Лечение» же не направлено на устранение причины заболевания и служит лишь для облегчения или устранения его проявлений.
- терминология разбросана по разным статьям, очень часто предложенные термины претерпевают трансформацию без всякой правовой оговорки. Например «лечащий врач» в ст. 19 трансформируется в «лечащего врача (фельдшера)» а изначально поименованные медицинские и фармацевтические работники постоянно перетекают в медицинских и фармацевтических специалистов, определение которых не приводится. (п.п. 29, 30 ст. 13, ст. 65, п. 3 ст. 37).

2.    Система здравоохранения, возникающая мельком в ст. 27, включает в себя только органы управления и организации здравоохранения, но не предусматривает в себе связующих  норм и стандартов деятельности. Предложенное нормирование управления деятельностью организаций здравоохранения дублируется в предполагаемых подзаконных актах. Так в отношении регулирования деятельности организации здравоохранения предусмотрены Типовые положения (п. 13ст. 13), общие требования к структуре и штатам (п.14.ст. 13) и порядки оказания медицинской помощи (пп 2, 3, 4, п. 3  ст. 34). Т.Е. четкая система права в этом вопросе отсутствует.

3.    Ряд позиций, призванных облегчить жизнедеятельность чиновников здравоохранения весьма неоднозначна и может вызвать непонимание и значительный резонанс в обществе.
- выбор организации здравоохранения и врача осуществляется в форме «Юрьева дня», не предусматривая решения вопроса в случае  конфликтной ситуации.
- Ст. 44 предусматривает трансформацию отношений по забору органов у трупа. Теперь взамен получения разрешения на изъятие органа врач должен не допустить запрета от родственников покойного или его законных представителей. Это конечно облегчит жизнь трансплантологии, но, сколько конфликтов может возникнуть – непредсказуемо. И, особенно, в случаях смерти несовершеннолетних.

4.    Ряд норм носит половинчатый характер и  не предусматривая развития в праве. Пример – ст. 25, регламентирующая обязанности граждан. Она носит декларативный характер и не предусматривает никаких мер ответственности. Никакого смысла поэтому не имеет.
5.    Несмотря на провозглашенное ст. 80 сочетание регулирования и саморегулирования в управлении организациями здравоохранения развития саморегуляции не происходит, так как даже аккредитованным со стороны министерства общественным организациям отводится роль лишь консультативного органа, не имеющего никаких формальных прав.
6.    Вопросы управления кадровыми ресурсами здравоохранения написаны так безобразно, что требуют раскрытия в отдельном посте (сделаю).

В целом, уважаемые коллеги, мнение такое: Документ очень сырой. Дальнейшая судьба его проблематична. Если продавят, будет больше вреда, чем пользы. Лучше доработать до удобоваримого варианта.  Если пройдет, будет риск полной анархии. Посмотрим, кто, как согласует и утвердит. Лакмусовая бумажка, в общем. 
Присылайте мнения и предложения по коррекции. Павел Андреевич утверждает, что здесь читают .

Неактивен

 

#2 2011-03-11 21:46:07

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Да, Дмитрий Борисович, кроме того мы и направляем письма, в частности - по результатам обсуждения. Пока кое-какие полномочия есть...
Я проработал - может быть не глубоко, многое стало лучше - согласен. Что касается определения здоровья - слава богу его тут нет. Иначе встала бы задача достижения полного социального благополучия... в стационарных условиях. Для данного закона достаточно простого определения: здоровье - это отсутствие болезни. 
Меня удивило ваше равнодушное отношение к новелле образования. Как вам понравилось появление аккредитации при полоном отсутствии определения?
П.А.Воробьев

Неактивен

 

#3 2011-03-11 22:33:04

дмитрий борисович
Member
Зарегистрирован: 2010-04-01
Сообщений: 1458
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Павел Андреевич написал:

здоровье - это отсутствие болезни.

слишком сухо, Павел Андреевич. Кстати, я тоже посмеялся над формулировкой предыдущего варианта. Но не по поводу социального благополучия (уволили с работы - заболел) smile. А по поводу баланса между субъективным и объективным.
Так навскидку предложил бы вот такую запись: Здоровье - подтвержденное результатами объективного обследования психосоматическое состояние, позволяющее индивиду поддерживать соответсвующий возрасту уровень социальной активности. Ну или как то так
Тогда субъективное состояние организма диспозитивно выражено  в возможности социальной активности (можно ведь просто ничего не хотеть, но это не болезнь) и подтверждается результатами измерений и сравнений со среднестатистическими показателями. Причем в разных возрастных группах, тогда естественный процесс старения и умирания не отрицается.

ЗЫ Если заметили, про кадры, в том числе аккредитацию сделаю завтра, сегодня меня не хватитsmile

Отредактированно дмитрий борисович (2011-03-11 22:34:53)

Неактивен

 

#4 2011-03-11 23:02:45

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Дмитрий Борисович. Определение в законе должно "играть" в тексте. А этот термин для данного закона просто не нужен. Поэтому я бы не заморачивался на эту в целом философскую (или концептуальную, как ближе) тему.
П.А.Воробьев

Неактивен

 

#5 2011-03-11 23:56:18

дмитрий борисович
Member
Зарегистрирован: 2010-04-01
Сообщений: 1458
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

не согласен. от этого зависит объем медицинской помощи. от нуля до бесконечности в случае вечной неудовлетворенности чередой событий. надо думать как это дальше укладывать. Мог бы согласиться не с конечной трактовкой определения.

Неактивен

 

#6 2011-03-12 11:18:23

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Да, но если не обсуждать и не давать своих соображений - будет то, как будет написано. Я понимаю, что отбить принципиальные вещи будет крайне трудно, но попытка - не пытка. Ведь в таком виде это просто уничтожение. Как с законом о Лекобращении: все молчали, сосали лапу. мол не наше дело - в результате не регистрации 7000 дел, орфанных препаратов нет, аптеки закрываются массово, лекарства вымываются. Это - прямой результат применения нового закона. А он - продукт всеобщего молчания, молчаливого согласия. Попробуйте, Владимир Евгеньевич, снизойти до предложений, может быть что-то поменяется.
Помните там было письмо про БАДы - мы его таки оформили и в ФАС отправили.
П.А.Воробьев

Неактивен

 

#7 2011-03-12 18:00:09

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Владимир Евгеньевич. Уверяю вас, что многие статьи написаны по "не знанию" и их можно попытаться откорректировать. Согласен, что воинствующие безголовые чиновники буду упираться рогом, но тем не менее "попитка не питка". Лень читать - но не лень писать. Чукча не читатель, чукча писатель. Я не читал, но считаю... все эти фразы вам должны быть знакомы. Задача поста - попробовать обсудить, глядишь что-то разумное кристализуется.
П.А.Воробьев

Неактивен

 

#8 2011-03-12 18:19:53

дмитрий борисович
Member
Зарегистрирован: 2010-04-01
Сообщений: 1458
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Так вот об управлении кадровыми ресурсами  в этом законопроекте.
На ум приходит ассоциация «изнасилование в особо извращенной форме»!
Наверное, исходя из такого отношения к медикам, они именуются в законопроекте «работниками» (ст. 2 п.п. 12, 13) то есть в производной от слова «раб».  Понятно, что не хочется переделывать множество приказов, изданных со времен совка, но от этого понятия рано или поздно придется отойти. Не только потому, что законодательство ушло вперед, но хотя бы на основании той логики, что врач это высококвалифицированный специалист, действующий в сфере, сравнимой с искусством. Поэтому он является самой ценной субстанцией  здравоохранения, за которую конкурируют экономики глобального мира. На этом фоне изыск на предмет того, что самостоятельные в своей деятельности специалисты (индивидуальные предприниматели) приравнены к организациям смотрится просто смешно.  Да, такая юридическая техника удобна разработчику, но это только если не пытаться применить  все, возложенные на организации обязанности, к отдельному человеку. Не вяжется как то это с устремлениями страны по развитию малого предпринимательства.
Теперь собственно претензии.
1.    Как и по отношению к организации здравоохранения управляющая нормативная база предполагается в весьма разветвленной и дублированной форме. Помимо общегосударственной (да и общемировой ) системы управления кадровыми ресурсами, основанной на соответствии специальности пулу должностей (п.п 12, 14, 29 ст.13) проект предусматривает регулирование в виде вмешательства в дела организации здравоохранения методом диктата свыше по деятельности структурных подразделений и специалистов в них занятых. Это пресловутые порядки, предусмотренные ст. 34.  Следующий уровень, уже не связанный в законопроекте ни со специальностью, ни с порядками, - стандарт медицинской помощи. Извините, но это не правовое регулирование деятельности врача, а хаос, управляемый набором слов. Законом это не назвать. Как следствие и комплекс подзаконных актов не разработать. Что-нибудь одно, два. Т.Е. как и сейчас будем наблюдать судороги кружка юного законотворчества, в которых заранее предусмотрен конфликт между юр. Лицом (главврач) и объектом права порядков (врач или зав. отделением).
2.    Статья 65, устанавливающая право граждан (иностранцы и лица без гражданства домой) на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью, достойна использования в виде вещественного доказательства в судебном преследовании за развал здравоохранения России.
-   система образования страны еще только задумалась о целесообразности начального профессионального образования а п. 1 ст. 65 уже выкинул из здравоохранения младший медицинский персонал отобрав у них право (или просто забыв) на медицинскую деятельность. Очевидно, и люди эти  должны раствориться в тумане, если конечно не оговорить что они не заняты медицинской деятельностью. Так что-то непонятное – шляющееся по больницам с тряпкой для мытья полов.
- аккредитация специалистов в проекте это определение  соответствия их готовности (не способности заметьте, а всегда или не всегда готов) порядкам и стандартам медпомощи, коих уже за 1000. Чего и как определять скажет опять же минздрав.  С учетом того, что ни стандартов профессиональной деятельности, ни квалхарактеристик в законопроекте не наблюдаем с делением медработников по специальностям можно попрощаться, ну или продолжить раздачу ярлыков. С учетом того, что допуск врачей осуществляется теперь без послевузовской подготовки (интернатура и ординатура не нужны), скорее первое. Формируем монолитную толпу недоучек, в отличие от всего цивилизованного мира называемую врачами. Зато какое раздолье в допуске, с учетом того, что процедура аккредитации связана с окончанием образовательных программ в вузах и нио и проводится не реже раза в 5 лет (на сколько чаще догадайтесь с учетом многообразия требований стандартов и порядков, издаваемых в виде «а хочу чтобы слоники побегали»). То, что нельзя дублировать итоговую аттестацию, тем более платно как сейчас игнорируется, ведь  источник финансирования этой радости в проекте не указан. Опять система доилова медработников  в пользу вузов, но разветвленная и разнообразная до неприличия.
- с иностранцами вообще смешно. Для поработать в русской поликлинике – признание эквивалентности диплома (общегосударственная процедура), и уже исключительно  для здрава - специальный экзамен (всех же накормить надо), аккредитация….. Да, и гражданство сменить.  Интересно Скворцова о своих начинаниях за бугром рассказывает «мечтающим вернуться»? Если же без смеха проблема гораздо глобальней. Допуск то теперь не к самостоятельной деятельности (трудовой договор или ичп) а вообще! Т.Е. с разовыми консультациями зарубежных светил придется  попрощаться, если МЗ СР не забьет на собственный закон.   
4. Статья 72 особенности подготовки медицинских и фармацевтических работников хоть и не относится к предмету правового регулирования закона, также достойна внимания. В ней повтор того бреда который включен в законопроект об образовании. Та же программа оккупации вузами больниц без всякой мотивации к сотрудничеству. Дабы сомнений не возникало,  вернули безвозмездную основу, а так, то же самое. Много писал в ветке об образовании, поэтому повторы сделаю минимальными. Повышать квалификацию можно только в вузе и нио у незанятых в клинике специалистов, что подкреплено обязанностью работодателей (п. 10 ст. 74) и обязанностями работников (п. 3 ст.  69) как прикажет (в порядке и сроки) уполномоченный федеральный орган. Как же далеко он будет послан этими работниками с учетом конституционных прав на образование!
В отличие от других организаций страны больницы не вправе предавать опыт в виде дополнительных программ, но за то согласно п. 5 ст. 73 может заниматься научной деятельностью. А ну да! У нас же апробация биотехнологий на носу. Зарубежные партнеры Скворцовой замерли в ожидании
5. Отдельная песня материальная ответственность.   В соответствии с п. 12 ст. 74 организации ЗО обязаны страховать ответственность перед пациентами, согласно отдельному закону. Это безусловно правильно. Только зачем страховые взносы, если параллельно возмещению вреда в результате профессиональной ошибки за счет средств страхования (п. 3 ст. 93) все граждане (коими являются и медработники) (ст. 94) и виновные мед, фарм работники плюс лица занятые народной медициной (ст. 96) возмещают ущерб из своего кармана? Зачем эта коллизия? Чтобы страхование было выражено сугубо в уплате безвозвратных сборов?
6. кстати про народных целителей наших (ст. 47) какой опять диплом? Зачем повторять сегодняшнюю дурь? Деятельность не профессиональная. Критериев нет. Значит и права без критериев не существует. За 20 лет ни одного диплома не выдали, а сейчас начнем изображать разрешительные процедуры? 
Какой ВЫВОД. Вся эта возня имеет цель не улучшить ситуацию в кадровом корпусе здравоохранения, а изобразить движение и накормить заинтересованных чиновников и организации (вузы + контрольные органы в т.ч. страховщики). Поэтому и динамика законопроекта в виде маскировки. (в идеале:  «1. МЗ СР всегда прав и делает, что хочет.
2. Если МЗ СР не прав, смотри п. 1». Вот и весь закон.)
Причем все это сочетается с попыткой формализовать нынешнее положение дел, приведшее кадровый потенциал здравоохранения страны практически к краху. Фундаментально никто из МЗ СР не хочет ничего менять. Это просто понять по сравнению системы допуска в основной части законопроекта (ст. 65) и переходных положений (п. 3 ст. 98). Разница одна. Сертификат специалиста переименовывается в Свидетельство об аккредитации. В остальном тот же беспредел, в котором процедуру допуска именовать аккредитацией равно как называть ГУЛАГ стажировкой.
Толку и Пользы НЕ БУДЕТ!

Неактивен

 

#9 2011-03-23 16:59:34

дмитрий борисович
Member
Зарегистрирован: 2010-04-01
Сообщений: 1458
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Еще обнаруженные косяки.
1.    Предмет правового регулирования законопроекта согласно наименованию – охрана здоровья ГРАЖДАН!  Хотя ряд статей оговаривает права иностранцев и лиц без гражданства (п. 4 ст. 18 опять в стиле «рыба на потом»).  Особо глупо смотрится статья 17 в которой повторены нормы конституции в отношении каждого, но называется она «право граждан»…. И такие оговорки, лихо смешивающие все категории проживающих и выплескивающие в право только граждан,  по всему тексту.
2.    Статья 38  устанавливает принципы  организации медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, но не оговаривает действий в условиях чрезвычайного положения – состояния страны, объявляемого в конституционном порядке. Отсылочной нормы здесь тоже нет. Другое состояние «военное положение» и защита населения в его условиях вообще вне зоны внимания закона. ( ст. 23, касающаяся медицинского обеспечения военнослужащих, написана без оговорки ее действия в зависимости  от пребывания страны в условиях войны).
3.    Система контроля. Как она может быть налажена при таком размытом описании?
Если откинуть информационную систему сбора информации, дублированную персонифицированным учетом, согласно законопроекту имеем два варианта контроля
- систему оценки кадров, упомянутую в пп 2) пункта 2 ст. 81, но более не встречаемую ни в главе 11, содержащей эту статью, ни в других частях текста.
- систему контроля качества и безопасности медицинской деятельности, включающую государственный, ведомственный и внутренний контроль.
Все три вида контроля описаны без указания конкретных индикаторов и поэтому  направлены на одно и то же. Часть государственного контроля возложена на страховые организации , являющиеся частными по форме собственности. При этом никого не колышет, что эти же организации осуществляют проводку бюджетных средств в государственные и муниципальные организации здравоохранения и значит, заинтересованы в удержании этих средств, являющихся источником страховой прибыли. 
Вывод: смысл статей законопроекта, устанавливающих формы контроля за организациями здравоохранения установить круг лиц, допущенных до кормушек, связанных с надзорной деятельностью.
Что касается контроля за деятельностью медицинских работников то, вспоминая правила допуска к медицинской деятельности, та же история что и сейчас: вузы доят врачей.
В общем, просто поделили поляну не более того.

Неактивен

 

#10 2011-03-30 08:50:37

дмитрий борисович
Member
Зарегистрирован: 2010-04-01
Сообщений: 1458
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

И все же пожелания.
Хотя совершенно понятно, что нынешнему МЗСР они «не в пику» поскольку  прицел последних правовых новаций, выходящих оттуда, явно направлен на формирование личной власти чиновника, вольного разрешать и запрещать жизнь в медицине ни за что не отвечая и игнорируя интересы общества и ответственность перед ним.
Общие.
1.    Законопроект не может противоречить или комментировать конституцию РФ в части сужения ее деклараций. Конституция России – единственный документ, имеющий полную легитимность, поскольку принята на референдуме, в отличие законов исполненных депутатами, имеющими сомнительную степень доверия. Поэтому любая ее кастрация в законопроекте это поход против народа России. Глава 2 Конституции России  называется  права ЧЕЛОВЕКА И ГРАЖДАНИНА! БЕЗ ВСЯКИХ ОБЯЗАННОСТЕЙ.
Учитывая оное, предмет правового регулирования и наименование закона неплохо привести в соответствие пункту 1  Статьи 41 Конституции РФ, исключив дискриминацию по отношению к проживающим здесь иностранцам и апатридам.
2.    Законопроект не должен содержать норм отсылочного характера, приводящих к игнорированию принципа разделения ветвей власти. Поэтому термины типа «в порядке, определяемом правительством или уполномоченным федеральным органом» должны быть заменены на наименование нормативных актов с указанием объемов полномочий.
Частные    
Прекрасно осознавая, что проект написан в соответствии с рекомендациями желательно все же сделать его более логичным и понятным для употребления не только юристами, но и широкими массами. Это может получиться, если в законопроекте  концептуально рассмотреть  две системы гражданско-правовых общественных отношений. Первая система, действующая на макроуровне -  это взаимоотношения общество – система здравоохранения – государство (власть). Вторая – микросистема: пациент – врач (медработник) – работодатель. Точка соприкосновения этих систем – организация здравоохранения. Поэтому желательно:
1.  В статью 2 (основные понятия) собрать все разбросанные в других частях (часто не имеющие отношения к предмету статей) дефиниции, придав им вид понятийного алгоритма: здоровье, болезнь, нозология, диагноз и диагностика, лечение, реабилитация,  медицинская помощь, медицинское вмешательство, медицинский (фарм) специалист, лечащий врач (с точки зрения системы пациент – врач) и далее: охрана здоровья,  система здравоохранения, виды помощи, профилактика, организация здравоохранения, фармацевтическая организация ( с точки зрения функционирования системы здравоохранения).
В ходе публичного обсуждения пересмотреть положения глав и их содержание, делая проект читаемым и внося хотя бы какой-то запах системной парадигмы.
2. Права организаций здравоохранения  привести в соответствие праву и первую очередь Гражданскому кодексу. Нормирование их деятельности осуществлять на основании правовых актов, исключающих систему дублирования и постановки задач в отношении структурных подразделений. Оговорить в части касающихся право организаций на самостоятельное определение организационной и штатной структуры с возможностью превышения лицензионных нормативов. Раскрыть и детализировать право организаций здравоохранения на создание ассоциаций (союзов) для обеспечения возможности их участия в лечебно-диагностических и реабилитационных комплексах (по аналогии с университетскими комплексами), не взирая на различную подведомственность.  Здесь же могут рассматриваться вопросы подготовки кадров и совместной научной работы.
3. Государственный контроль описать детально с указанием периодичности и смысла процедур. Мотивация частных финансовых организаций для субъективной оценки деятельности организаций здравоохранения в ходе  государственного контроля должна быть изъята. Само участие страховых медицинских организаций в системе государственного контроля необходимо подвергнуть сомнению, равно как и целесообразность финансирования бюджетных организаций через частный фильтр, а не казначейство.  Иначе и мотивация сомнительна при финансировании «конечного результата лечения» и одновременного приоритета профилактики.
4. Смысл контрольной функции изменить в сторону формирования положительной обратной связи между здравоохранением и обществом. Для этой цели целесообразно предусмотреть параллельно системе государственного контроля возможность и легитимность общественного контроля со стороны граждан и общественных организаций. Систему обозначить дуально, усиливая как контроль за персоналом, так и контроль на уровне организации.
Это возможно путем обозначения полномочий общественных организаций различного типа:
- на уровне персонала ввести общественно-профессиональную аккредитацию;
-в отношении организаций здравоохранения ввести обязательство ежегодно отчитываться в сети интернет, предусмотреть возможность их общественной аккредитации и участия в региональных и всероссийских рейтингах, формируемых организациями, защищающими права пациентов.

Неактивен

 

#11 2011-03-30 20:21:59

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Дмитрий Борисович. Удивительное безразличие врачей и других посетителей форума к будущему закону - главному закону нашей жизни. Это значит. что закон можно писать любой - все будут жить мимо него или уйдут из медицины. Честно говоря реакция (точнее - ее полное отсутствие) - ужасает.
Я просмотрел документ с "карандашом" - ляп на ляпе, ляпом погоняет. И делается тошно, что править надо настолько радикально, что проще переписать заново. Только кому это надо?
П.А.Воробьев
ЗЫ - чем-то напоминает тему про учебник по экономике - тоже все до барабана. только интересует бухгалтерский учет.
П.А.В.

Неактивен

 

#12 2011-03-31 00:48:06

дмитрий борисович
Member
Зарегистрирован: 2010-04-01
Сообщений: 1458
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Павел Андреевич написал:

Я просмотрел документ с "карандашом" - ляп на ляпе, ляпом погоняет.

Как Вам статья Статья 70. Ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности п. 7 : Медработники и руководители не вправе
7) использовать на территории медицинской организации предметы, имеющие логотип компании или торговое наименование лекарственного препарата, медицинского изделия;
Это ж задолбаться на всей аппраратуре и всех таблетках наименования закрасить

Неактивен

 

#13 2011-03-31 06:56:23

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Так я и говорю. Вроде - идея хорошая. Ну даже очень хорошая. С реализацией буду проблемы. Можно, правда, надевать всем очки или линзы мутные, чтобы знаки эти расплывались. как в телеке, когда рекламой не оплачено. шашечками такими. Я потмоу и говорю - все в перлах. Но ведь примут. Народ оттянулся по продукту зачатия, и сдох.
П.А.Воробьев

Неактивен

 

#14 2011-03-31 23:58:39

Galperin
Member
Зарегистрирован: 2008-07-15
Сообщений: 347
Профиль  Вебсайт

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Предлагаю начать борьбу с торговыми наименованиями с арбидола
[img]http://im2-tub.yandex.net/i?id=128432689-13-24[/img]


Семён Николаевич

Неактивен

 

#15 2011-04-03 21:34:19

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Семен Николаевич. Вам и флаг в руки. А мы тут про закон поговорить собрались. Кстати, шуточка ваша неуместна - у этого препарата и непатентованное название - аналогичное. насколько мне известно. Так что выстрел - мимо.
П.А.Воробьев

Неактивен

 

#16 2011-04-06 21:59:49

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Владимир Евгеньевич, вы-ж на курсах, делать нечего, почитайте еще. Только не на ночь. Проблема в том, что несуразность на несуразности. Но эти несуразности(это я так, мягко. расслаблено. чтобы не обидеть) кто-то будет разгребать. Этакие Авгиевы конюшни законодательства. Но как-то это поток беспредельный надо остановить!
П.А.Воробьев

Неактивен

 

#17 2011-04-07 09:39:55

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Зря смеются. скоро плакать будут. Закон о лекарствах вообще врачей, казалось, не касался, а как все пошло-поехало вкривь и вкось. Я бы все-таки попытался коллегам объяснить. что этот маразм поперек спины протянет так, что мало не покажется. Если хихикать и молчать. А препам посоветуйте заглянуть на форум - будет полезно немного мозги прополоскать. Они не лекторы политропосвета или общества "Знание", думать то сами должны. Хоть немного. А не только радостно слюной захлебываться, в радужных пузырях купаться.
П.А.Воробьев

Неактивен

 

#18 2011-04-07 11:19:44

дмитрий борисович
Member
Зарегистрирован: 2010-04-01
Сообщений: 1458
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Павел Андреевич написал:

Зря смеются. скоро плакать будут.

ну да. разок другой возместят вред  здоровью граждан в рамках толкования правом термина "вина" и "виновность", http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%B8%D0%BD%D0%B0_(%D0%BF%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BE) скажут спасибо за организацию страхования профессиональной ошибки......Ну и почешут репу, а стоит медициной за эти деньги в этой стране?

Неактивен

 

#19 2011-04-15 08:27:05

Anna
Member
Зарегистрирован: 2008-03-18
Сообщений: 3460
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

На обсуждение закона об охране здоровья в Госдуме позовут медицинскую общественность

Медицинскую общественность пригласят поучаствовать в обсуждении законопроекта об охране здоровья россиян. Премьер-министр Владимир Путин дал соответствующее поручение руководству Минздравсоцразвития на заседании правительства в четверг, 14 апреля, сообщает АМИ-ТАСС.

Организовать парламентские слушания по законопроекту "Об основах охраны здоровья граждан" глава правительства поручил депутатам из фракции "Единая Россия". Премьер добавил, что к обсуждению в Госдуме необходимо привлечь представителей медицинской общественности, в том числе из регионов.

Комментируя проект нового закона, Путин отметил, что в документе должны быть четко регламентированы отношения врача и пациента, а также требования к порядку оказания и организации медицинской помощи.

Разработанный Минздравом законопроект призван заменить "Основы законодательства РФ об охране здоровья", действующие в России с 1993 года. По словам руководства Минздрава, основной целью нового закона будут гарантии бесплатного оказания россиянам всех видов медицинской помощи. Кроме того, документ дополнит положения закона об обязательном медицинском страховании, который вступил в силу с начала 2011 года.
http://medportal.ru/mednovosti/news/2011/04/14/public/

Неактивен

 

#20 2011-04-22 07:57:40

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Вчера закон был внесен в Госдуму. В конце мая его уже планируют рассматривать - как всегда в скороспелом виде. Если мы не хотим, чтобы этот уродливый документ стал основой нашей жизни и смерти здравоохранения как системы - надо активно ему противодействовать. Думайте, друзья, думайте. Прочтите еще раз: закон приведет к полной и окончательной деградации системы.
П.А.Воробьев

Еще раз о законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»  (в редакции от 28 февраля 2011 г.)
В Москве 12-13 апреля 2011 г. по приказу Минздравсоцразвития состоялся Всероссийский форум медицинских работников, имеющий, по-видимому, три основные цели:
-перехватить инициативу у профессиональных медицинских независимых организаций по объединению медицинских работников страны
-успокоить с помощью премьер-министра медицинское общественное мнение, возбужденное неизвестностью намечаемых перемен в здравоохранении и неудовлетворенное размерами оплаты труда
-получить как бы одобрение со стороны медицинской общественности всем «новациям» Минздравсоцразвития по установлению порядков и стандартов медицинской помощи, по «модернизации» здравоохранения, по системе ОМС, по изменениям в работе скорой медицинской помощи, по подготовленному в третьей редакции законопроекту «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Нужно сказать, что в рамках Всероссийского Пироговского движения врачей (ВПДВ) была создана на добровольной основе специальная общественная комиссия по законодательству в здравоохранении. В эту комиссию поступило достаточно большое число замечаний и предложений по данному законопроекту. В настоящей работе обобщены экспертные заключения, поступившие от Ассоциации медицинских сестер России, от ЦК профсоюза медицинских работников, от Первой Общероссийской ассоциации врачей частной практики, от Общества специалистов доказательной медицины, от Общества фармакоэкономических исследования и т.д., от отдельных специалистов (А.Редько, Г.Кривошеев и др.), а также  учтены материалы Общественной палаты и статьи А.Тихомирова. Нужно отдать должное работникам Минздравсоцразвития- работают они много и напряженно, однако в силу ряда причин, в т.ч. излишней поспешности, выпускаемая ими продукция оставляет желать лучшего и содержит множество принципиальных огрехов, которые могут негативно сказаться на здоровье граждан, на медицинских работниках и здравоохранении в целом. Это в полной мере относится и к обсуждаемому ныне законопроекту.
Рассматриваемый законопроект предлагается Минздравсоцразвития вместо действующих с 1993 г. устаревших (по мнению авторов законопроекта) Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан». Это уже третья версия данного законопроекта (первая- от 30.07.2010, вторая- от 01.12.2010, третья- от 28.02.2011), однако, к сожалению, от этого он не улучшается и одни и те же недостатки прослеживаются во всех вариантах. Эти недостатки и сделанные к ним замечания носят принципиальный характер как общего, так и медицинского типа, причем они настолько существенные, что делает невозможным дальнейшее продвижение законопроекта в неизменённом виде. На первые два варианта мы уже давали экспертное заключение, которое было опубликовано в ряде известных и читаемых журналов, а также вывешено на сайтах ВПДВ (РМА- rmass.ru, НМП- nacmedpalata.ru), viperson.ru, rosmedportal.com, персональном сайте- komarov.viperson.ru. Несмотря на то, что в последнем варианте исчезли некоторые стилистические погрешности, от этого лучше по структуре, содержанию, изложению и взаимосвязи глав законопроект не стал.

Принципиальные замечания общего характера.
1.Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» (ФЗ №5487-1 от 22.07.1993), регламентирующие собственно законодательный процесс, являлись базой для подготовки целого ряда практически вытекающих из каждой статьи Основ законов прямого действия. К сожалению, Государственная Дума, в силу целого ряда обстоятельств, прошла мимо такой возможности, хотя, если бы это было сделано, мы бы уже сегодня имели бы разветвленное законодательство в сфере охраны здоровья граждан РФ. Предлагаемый же законопроект понижается до уровня ФЗ, имеющего прямое действие, что никак не может заменить собой Основы законодательства и практически закрывает путь развития законодательства в этой сфере.

2.В отличие от Основ законодательства, которые фактически определили в переходный период 1990-х годов многолетние перспективы развития здравоохранения, рассматриваемый законопроект не устремлен в будущее (а законы должны устанавливаться на многие годы, а не с такой поспешностью, как у нас, когда еще не вступивший в действие, но утвержденный закон, уже нуждается в существенных корректировках) и фактически фиксирует все прорехи и недостатки нынешнего здравоохранения, тем самым их узаконивая.

3.Законопроект об Основах охраны здоровья скорее является проектом закона о медицинской помощи, поскольку у его авторов нет понимания того, в чем заключаются различия в охране здоровья (т.е. в здравоохранении) и в оказании медицинской помощи, и потому они нередко отождествляют эти понятия, хотя медицинская помощь (в том виде, как она тут понимается) является частью (мало определяющей и мало влияющей на состояние здоровье граждан) всей системы охраны здоровья. Медицинская помощь нужна тем, кто утратил здоровье, т.е. больным, раненым, пораженным и травмированным. Нельзя забывать о том, что в систему охраны здоровья входят безопасность граждан, качество их питания, развитие транспорта, условия жизни и труда, жильё, окружающая среда, возможности для развития и многое другое, а медицинская помощь, т.е., в основном то, чем занимаются все медицинские службы, оказывает далеко не главное влияние на здоровье населения (на заболеваемость, т.е. возникновение впервые выявленных заболеваний- до 20%, на преждевременную и предотвратимую смертность- до 40%). А законопроект посвящен именно охране здоровья.
По своей сути в нашем неравном обществе с небывалым прецедентом расслоения людей по доходам и возможностям здравоохранение является системой социального выравнивания, и это должно быть прослежено в данном проекте закона. В свое время рядом депутатов ГД был внесен ко 2 чтению законопроект (он так и не был принят), подробно расписывающий все аспекты оказания медицинской помощи, в котором изложение целого ряда статей является более правильным, нежели в законопроекте об Основах охраны здоровья.
Кроме того, в законопроекте нигде не прослеживается структурная схема охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Возникает вопрос, а не содержится ли в данном законопроекте желание возложить ответственность за охрану здоровья в целом на медицинскую отрасль, хотя в других странах за эту проблему несет ответственность первое лицо государства, которое может делегировать часть своих полномочий отрасли, но с соответствующими правами, а не только финансовыми подкреплениями. Что касается медицинской помощи, то, во-первых, поскольку большая часть ресурсов содержится в тыловом здравоохранении, необходимо развернуть всю медицинскую помощь «лицом» к массовому пациенту и сосредоточить в ПМСП не менее 50% всех кадровых и не менее 40% всех финансовых ресурсов. Во-вторых, структурно медицинская помощь иерархически должна быть организована так, чтобы через ПМСП проходили все 100% пациентов,  на специализированную амбулаторную помощь направлялись 20%, 15-16% пациентов поступали в стационары общего типа и 5%- в специализированные стационары, 0.01-0.05%- на высокие технологии и 10% проходили бы интегрированный медицинский уход, в основном, после стационарного лечения. Рекомендуемая схема потока пациентов в %, к которой следует стремиться, представлена ниже. Для этого необходимо разработать показания для направления пациентов на тот или иной уровень (проще говоря, рациональные маршруты движения пациентов).
4.По юридической проработке законопроект значительно уступает уровню действующих Основ законодательства, и это прослеживается почти в каждой статье, что обусловлено кулуарностью разработки без привлечения экспертов и специалистов. Основы законодательства прошли в 1992 г. международную экспертизу (в Евросоюзе и законодательном подразделении ВОЗ), а рассматриваемый законопроект противоречит многим международным конвенциям. Проще было бы, как это принято в мировой практике, внести соответствующие поправки в действующие Основы законодательства, а не искажать их. Например, в Англии закон о медицинских сестрах действует с 1902 г., обрастая поправками, связанными с изменениями во времени. Кроме того, данный законопроект практически никак не связан со вступившими в силу Федеральными законами об ОМС и №83 и готовится вдогонку к уже действующему законодательству. В законопроекте не учтено общепризнанное в юридическом мире «резюме Л.Д.Брандиса», т.е. подкрепление закона мнением экспертов, историческими, социологическими и экономическими сведениями.

5.Многие статьи законопроекта противоречат:
1)Конституции РФ, например, ст.18, где обозначена увязка публичного права на получение бесплатной медицинской помощи с экономическими возможностями государства, тогда как Конституция РФ декларирует это право без всяких увязок и оговорок. Принятие ст.18 в предложенной редакции и дальше будет способствовать разрушению системы здравоохранения.
2)В статье 25 законопроекта содержится обязывающая прескрипция в отношении всех граждан по выполнению ими обязательных действий медицинского характера, что подрывает основы Российского права и не соответствует Международным правовым актам.
3)Во многих статьях (38,64,93 и др.) полностью игнорируется медицинское сообщество и роль профессиональных медицинских объединений, что противоречит возможному развитию в стране гражданского общества и Мадридской декларации Всемирной медицинской ассоциации. А предлагаемая в ст.71 государственная аккредитация профессиональных медицинских объединений не имеет мировых аналогов, противоречит ФЗ «Об общественных объединениях» и представляет собой попытку поставить под тоталитарный контроль деятельность независимых саморегулируемых профессиональных медицинских объединений. Более того, ст.71 вступает в противоречие со ст.30 Конституции РФ, которой гарантируется свобода деятельности общественных объединений. В статье 26 законопроекта авторы превысили свои полномочия, попытавшись расписать характер деятельности общественных объединений по защите прав граждан, включая независимые пациентские организации. Зачем-то указано об их праве на рекламу, на распространение торговых наименований лекарственных препаратов, биологических добавок и т.д. А вот, как это следует из данной статьи, защита прав граждан этими организациями на правильное лечение становится незаконной. Тоже самое можно отнести и к п.3 ст.71, где некорректно и не совсем правильно представлено, чем должны заниматься независимые саморегулирумые профессиональные медицинские и фармацевтические объединения.
4)В ст.70 содержатся ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности, что нарушает у них элементарные гражданские права. Этой статьей закрепляется репрессивный режим в отношении целой социальной группы граждан, поощряется доносительство, что вместе взятое противоречит Всеобщей декларации прав человека. С коррупцией же в здравоохранении следует бороться не запретительными или репрессивными мерами, а предоставлением медицинским работникам достойной оплаты труда и соответствующего социального пакета с тем, чтобы им было невыгодно этого лишиться из-за поборов. Существенное (не на 30%, а в 5-6 раз) повышение оплаты труда врачей (в сочетании с социальным пакетом) не только приведет к улучшению результативности их работы, позволит ликвидировать совместительство, в т.ч. в разных учреждениях, но также позволит отказаться от формальных и неформальных способов оплаты пациентами медицинских услуг. Кроме того, это создаст материальные условия для профессионального роста врачей, повышения уровня их знаний и квалификации. Именно такой вектор развития должен быть выбран на ближайшую перспективу. Понятно, что одномоментно для врачей всех специальностей это сделать практически невозможно, а потому должна быть гласная, прозрачная и поэтапная политика в этом направлении при участии профсоюза медицинских работников и профессиональных медицинских объединений.

6.В законопроекте никак не отражены права работающих граждан, и в целом все права на охрану здоровья являются чисто декларативными, ничем не подкрепленными и не реализуемыми, поскольку нет корреспондирующих обязанностей тех, кто их должен обеспечить, кто может их нарушить с указаниями возможных санкций за это. В целом права граждан не соответствуют Международному праву и принятой на прошедшем в 2010 г.  Первом Всероссийском съезде пациентов Декларации о правах пациента.

7. Несмотря на упоминание о высших ценностях человека и уверения в пояснительной записке, что законопроект направлен, в первую очередь, на конкретизацию конституционных прав граждан, фактически речь идет об ущемлении этих прав и об ограничениях прав пациентов на получение необходимой помощи.

8. Из законопроекта полностью выпала статья 2, пункт 5 Основ законодательства «Об охране здоровья граждан», касающаяся ответственности государства (вместо ответственности записаны полномочия, что, естественно, не одно и тоже, и в принципе не бывает полномочий без ответственности), которой в новом законопроекте нигде нет. Может быть ради этого все и делалось, тем более, что это отражает практически все действия властей по снятию всех видов ответственности (финансовой, правовой, административной) с государственных плеч и с перекладыванием их на  местные органы, работодателя, пациента и население.
В результате очень многие статьи нового законопроекта оказались полностью безликими, например, в статье 5 записано: «Мероприятия по охране здоровья граждан должны проводиться (кем? когда? как? зачем?) в соответствии с общепризнанными (кем? где записано?) принципами и нормами международного права. Или демагогическая статья 10 законопроекта, обозначающая на словах приоритет профилактических мероприятий, но кто и как это будет делать и кто за это отвечает, нигде не сказано. Более того, в последние два десятилетия многое было сделано как раз для удушения всей профилактики, особенно в связи с принципом оплаты за пролеченного больного. А созданные искусственные центры здоровья эту задачу не решат. Тоже самое можно сказать и в отношении других статей законопроекта, например, о п.2 статьи 17, где представлена робкая попытка в весьма общем виде обозначить обеспечение прав граждан без указания ответственных за это. На самом деле, безопасность труда сейчас не гарантируется, не гарантируется безопасность и качество продуктов питания, особенно после замены ГОСТов на ТУ и после отмены с 15.02.2010 г. обязательной сертификации продуктов питания в ущерб обычным потребителям (которых с подачи властей просто травят), но в пользу производителей продукции, которые ежегодно смогут экономить до 700 млрд. руб., не говоря уже об условиях быта, отдыха, воспитания и обучения. Все это имеет прямое отношение к 70% наших граждан, поскольку состоятельные люди обладают совсем несоизмеримо другими возможностями.

9. Права граждан ничем не подкреплены. Например, в статье 17 записано, что каждый имеет право на охрану здоровья, а что это означает и кто за это отвечает, как и чем,- это не обозначено. А в статье 17действующих Основ законодательства «Об охране здоровья граждан» записано, что граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья, и далее- как это право обеспечивается. Согласно статьям 18 и 19 законопроекта,  граждане вправе обратиться за медицинской помощью в любую медицинскую организацию (кстати, это право было и раньше, начиная с 1993 г.), но не указано, что эти организации обязаны их принять, а не послать подальше. Представление этой статьи необходимо изменить.
Иначе говоря, логика построения этой части законопроекта должна быть такой: обозначается каждое право граждан, далее-  кто за это отвечает, что он должен обеспечить и что ему будет, если он не обеспечит это право. Например, не только каждый гражданин должен иметь право на получение информации о своем здоровье, но также и врач обязан его информировать об этом. Стоит в дальнейшем подумать о группировании прав граждан на охрану здоровья с подготовкой по каждой группе специального закона.

10.В двух статьях (18 и 79) записано, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг. Но это никаким правом не является, а определяется желанием и финансовыми возможностями пациента. В действительности, платные медицинские услуги не только предоставляются, но и покупаются и должны по-минимуму соответствовать стандартам оказания медицинской помощи. Но в ст. 79 об этом не говорится, однако в п.7 этой статьи хорошо прописаны условия оказания платных услуг.

11.В главе 3 прослеживается недопонимание авторами законопроекта функций государства в осуществлении социальной политики, в организации социальной сферы. Любое социальное государство расходует средства налогоплательщиков раздельно на общегосударственные нужды и на нужды социальной сферы, причем в последней государство выступает не в роли исполнителя услуг, а их плательщика в пользу граждан. Социальный результат зависит от того, насколько государство эффективно в своих вложениях в социальную сферу, но на примере здравоохранения видно, что вложения в него неэффективны, т.к. результаты не соответствуют затратам из-за неверно выбранных точек приложения.

12.Бесплатных медицинских услуг не бывает (медицинская услуга- понятие скорее экономическое) поскольку они являются объектами возмездных договорных отношений. Так называемые в законопроекте «бесплатные медицинские услуги» таковыми не являются, т.к. уже оплачены налогоплательщиками в пользу их получателей. Поэтому не услуги следует подразделять (как это имеет место в законопроекте) на платные или бесплатные, а подразделять их оплату по источникам: из государственной казны, частных средств и т.д. Целесообразно по примеру ряда стран (Голландия, Австрия, Англия и др.) делить население в зависимости от доходов на 3 группы по оплате медицинских услуг: преимущественно из бюджетов (дети, пенсионеры, неработающие, инвалиды), из системы ОМС (работающие с не очень высоким доходом) и из системы ДМС (состоятельные, с высоким доходом) при одних и тех же стандартах оказания медицинской помощи. В законопроекте ДМС относят к платным услугам, что принципиально неверно, т.к. ДМС представляет собой солидарную систему непрямой, но целевой оплаты. Таким образом, должны дифференцироваться не услуги, а возможности их оплаты в зависимости от источников. Ни медицинская помощь, ни лечебно-диагностические, профилактические, оздоровительные и реабилитационные мероприятия, будучи  понятиями медицинскими, а не правовыми, товаром не являются, а товаром может служить медицинская услуга, которая поэтому обладает таким свойством, как качество. Поэтому корректней говорить не о качестве медицинской помощи (хотя так принято), а о качестве медицинских услуг.

.Принципиальные замечания медико-организационного характера.

1. У авторов сложилось полностью искаженное представление о первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), то ее делают доврачебной, то специализированной, и потому статьи 30 и 31 являются полностью ошибочными и противоречат статье 19. Отсюда не ясно, что оказывают врачи-специалисты - ПМСП или специализированную медицинскую помощь, т.к. в этих статьях, все перепутано. На самом деле- все очень просто, достаточно открыть любой учебник. Помощь может быть домедицинской (Primary care), которой должны владеть (их надо, конечно, этому учить) все те, кто связан с массовыми скоплениями людей: спасатели, сотрудники органов внутренних дел, работающие «на земле», пожарные, военнослужащие, водители, стюардессы, учителя школ, парамедики и др. Далее, медицинская помощь может быть доврачебной (Primary medical care), которая оказывается фельдшерами, медсестрами, акушерками и другими средними медицинскими работниками. И, наконец, есть Первичная медико- санитарная помощь (Primary Health care), которая всегда является врачебной, и в дословном переводе означает первичную заботу о здоровье, а не просто прием заболевших врачом этого звена. В мире- это врачи общей практики, в России- это они же, а также участковые терапевты, участковые педиатры и, с натяжкой, врачи скорой медицинской помощи. На них распространяется специальная синдромальная классификация WONCA (Всемирная организация по семейной медицине) и врачи этого звена выполняют особые функции в соответствии с рекомендациями ВОЗ. ПМСП должна интенсивно развиваться в городской и сельской местности. Почти 60% рабочего времени в ПМСП должно быть уделено профилактике, главным образом, вторичной (а по первичной профилактике у ПМСП совместно с санитарно-противоэпидемической службой функция сигнальная, информационная и контрольная путем определения соответствия внешних условий требованиям по критерию здоровья) и раннему выявлению заболеваний и лишь 40%-работе с больными. Посещения на дому по вызовам пациентов должны осуществлять медицинские сестры, которые в особых случаях приглашают врача. Именно на уровне ПМСП должен быть реализован постулат Н.И.Пирогова: «Главное назначение врача состоит в научении пациента быть здоровым и лечить тех, кого не удалось научить этому». От того, как сработает первичное звено здравоохранения полностью зависит результативность и эффективность (отношение результатов к затратам) всех последующих уровней оказания медицинской помощи. Вообще, ПМСП настолько многогранна, что требует разработки специального закона.
Согласно принятым мировым канонам, все виды медицинской помощи, взаимодействуя между собой, подразделяются на амбулаторную (out-patient), а у нас это амбулаторно-поликлиническая помощь, и стационарную или больничную (in-patient) помощь, на медсестринскую и врачебную, а вся врачебная помощь делится на первичную медико-санитарную и специализированную. В свою очередь, специализированная медицинская помощь подразделяется на амбулаторную специализированную и стационарную, включая высокотехнологичную помощь. Больницы должны стать местом для круглосуточного наблюдения и лечения. Помимо их подразделения на общие и специализированные (для этого должны быть специальные дефиниции) они могут подразделяться по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса, в т.ч. на больницы кратковременного и долгосрочного пребывания. Все это также требует специального закона о больничном деле в России. К сожалению, в законопроекте, как отмечалось, многое перепутано. И не случайно авторы в ряде статей ПМСП называют либо просто первичной, либо первичной медицинской. Ниже представлена структурная схема не медицинских учреждений разного уровня, а схема укрупненных видов медицинской помощи в их взаимосвязях.
2.Нет также у авторов понимания профилактики, которая во всем мире делится на первичную (массовую, преимущественно социальную), направленную на сохранение и укрепления здоровья, трудоспособности и активного долголетия людей, вторичную профилактику (индивидуальную, социально-медицинскую), направленную на предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний, и третичную (медицинскую), направленную на снижение частоты обострений в течение болезней, на снижение вероятности перехода заболевания в более тяжелую форму или более тяжелое заболевание. Отсюда видно, что лечение является по своей сути одним из элементов третичной профилактики.
В статье 28 в п.1 профилактику перепутали с медицинской помощью, а в п.2 оказалось, что формирование здорового образа жизни у населения возникнет в результате его информирования о факторах риска. То есть, стоит только на пачке сигарет проинформировать человека о вреде курения, как он тут же бросит курить. Кроме того, авторы отождествляют профилактические осмотры с диспансеризацией, забывая о том, что профилактические осмотры- всегда разовые или периодические (это эпизод), а диспансеризация это система перманентного слежения за здоровьем и, что самое важное, оздоровления. Иначе говоря, все виды профилактических осмотров (входные, разовые, периодические, целевые) могут являться лишь малой частью всей диспансерной работы, ее первым этапом.

3. В законопроект впервые попала паллиативная помощь, и это, наверное, правильно, хотя она будет, в основном, платная. Вместе с тем авторами полностью проигнорирован активно развиваемый в последние десятилетия в развитых странах интегрированный медицинский уход, которым оканчивается весь цикл оказания медицинской помощи, начинающийся с ПМСП.

4. Нет в законопроекте даже намека на какие-либо приоритеты. Вместе с тем, хорошо известно, и опыт предыдущей Концепции развития здравоохранения и медицинской науки (до 2005 г.) это подтвердил, хотя итоги по её результатам так и не подводились, что нельзя все службы здравоохранения развивать одновременно и параллельно, на это не хватит средств даже в самых богатых странах мира. Так, даже при условии значительных дополнительных финансовых вложений в отечественное здравоохранение к 2020 г. можно будет достичь лишь половины нынешнего уровня государственных затрат в странах Европейского союза. А сейчас в абсолютном выражении в расчете на душу населения мы тратим на здравоохранение в 4 раза меньше, чем в Западной Европе, не говоря уже о Канаде и США. Отсюда следует такая закономерность: чем меньше денег, тем выше роль и значение приоритетов. Поэтому нужно, наконец, научиться на каждый период времени выбирать научно обоснованные приоритетные направления развития с учетом их места в общей системе здравоохранения, которые могут дать наивысший эффект. Приоритеты выбираются в такой последовательности:
-оценка и ранжирование проблем здоровья населения
-выбор из них тех проблем, по которым общество несет наибольшие потери
-выбор из них потенциально устранимых проблем силами здравоохранения
-ранжирование этих проблем по возможности их устранения или смягчения.
Исходя из этого, выбранные проблемы могут считаться приоритетными и на их преимущественное решение должна быть ориентирована система здравоохранения.
Так, результаты исследований показывают, что на ближайшее десятилетие научно обоснованными приоритетами, основанными на наибольших потерях общества в здоровье (для их существенного сокращения), могут быть следующие: массовая профилактика и укрепление здоровья; ПМСП; охрана здоровья матерей и детей (что соответствовало бы ст.38 Конституции РФ); качество медицинской помощи. Именно эти приоритеты будут способствовать улучшению здоровья наших граждан. Возможны и другие варианты. В последующие годы могут быть выделены иные приоритеты. В США при самых больших в мире расходах на здравоохранение (15% их ВВП) в программе «Здоровые люди» было выделено 22 приоритетных направления. Но не все страны могут себе такое позволить. Например, в завершившейся в 2010 г. британской программе улучшения здоровья было обоснованно (и это обоснование представляет собой особый интерес) выделено всего 4 приоритетных направления.
.Не оказалось места в законопроекте и медико-экономическим стандартам (типа DRG), хотя именно они являются конкретизацией государственных гарантий по финансовому покрытию объема бесплатной для пациентов медицинской помощи в стационарных условиях, поскольку ничего другого в мире не придумано. Нет у авторов понимания того, что среди прочих факторов доступность медицинской помощи (статья 6) определяется бесплатностью, т.к. если медицинская помощь платная, то она уже не вполне и не для всех доступная. А дальше в этой же статье доступность связывается только с объемом ресурсов, но никак ни с их приближенностью к населению. Нигде в законопроекте не говорится об этапности оказания медицинской помощи, которая является достижением отечественной медицины еще со времен Н.И.Пирогова и блестяще зарекомендовала себя в годы Великой Отечественной войны.

5. Авторы подразделяют условия оказания медицинской помощи на стационарные, амбулаторные и вне медицинской организации, что неправомерно, и такое нелепое подразделение нигде и никогда не использовалось по многим причинам. Одна из них- это вызовы на дом, которые авторы отнесли к амбулаторной помощи, но ведь они осуществляются вне медицинского учреждения. Тоже самое относится к неотложной помощи. Видимо, просто авторам захотелось выпятить роль скорой медицинской помощи (амбуланс) в силу ряда личных причин и отделить ее от амбулаторной, что неправомерно.

6. В статье 32 речь идет о высокотехнологичной медицинской помощи. Но, во-первых, такой помощи с таким названием нигде в мире нет. Во-вторых, ее определение далеко от совершенства. В третьих, оказалось, что эта помощь-вопрос оплаты за счет средств государственной казны. Если высокотехнологичная медицинская помощь это всего лишь вопрос дороговизны медицинских услуг, то не самих этих услуг, которые просто являются высокозатратными по себестоимости в отличие от обычных услуг, и не их исполнителей- медицинских организаций, а, значит, не их перечня и не утверждения его уполномоченным органом быть не должно, т.к. является нарушением антимонопольного законодательства. Тоже самое относится и к п.7 ст.33, где говорится о медицинской эвакуации. Сейчас ежегодно в стране делается порядка 200 тыс. высокотехнологичных, а, значит, дорогостоящих операций. И потребность в такого рода помощи удовлетворяется не более, чем на 40%. Эта помощь требует весьма значительных трат, и, видимо, в этом есть заинтересованные лица, хотя она составляет всего 1.7% всего объема стационарной помощи. Кстати, потребность в высоких технологиях будет расти, если и дальше заболевания будут, как сейчас, выявляться на поздних стадиях и в тяжелой форме. Во всем мире стараются с помощью организационных мероприятий, акцентированных на предупреждении и раннем выявлении заболеваний, «не допустить» пациента по его медицинским показаниям до дорогостоящего и мало эффективного в целом лечения. А это означает, что вектор развития здравоохранения должен быть направлен в прямо противоположном направлении. И у нас, поскольку 80% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями умирают на догоспитальном этапе и только 20% в условиях стационаров, развитие высоких технологий в больницах и клиниках даст минимальный эффект.

7. Недавнее изобретение Минздравсоцразвития так называемых порядков оказания медицинской помощи не выдерживает никакой критики. Получается еще один крючкотворный бюрократический документ. К тому же, нигде не обозначено, что в случае причинения вреда здоровью при соблюдении порядков или стандартов, утвержденных Минздравсоцразвития, ответственность несет ведомство, подготовившее такие порядки и стандарты, а не врач или медицинское учреждение. Стиль написания законопроекта скорее подходит для публичного выступления и оставляет желать лучшего, например, «порядок оказания медицинской помощи может включать» (а может и не включать) и т.п. Так, с двояким смыслом, закон теряет стиль обязательности его выполнения.
Очень слабо, а практически никак, в законопроекте не представлены вопросы качества медицинской помощи, которые сведены только к государственному контролю. Вместе с тем, наряду с контролем существуют практически однопорядковые методы- оценка, надзор, экспертиза. Следующий, более высокий уровень- обеспечение качества, что гораздо сложнее и важнее, чем контроль, и этим занимается весь мир. Наивысший уровень-управление качеством медицинской помощи, но об этом в законопроекте даже не упоминается. Работа по обеспечению качества должна строиться на использовании принципов доказательной медицины и международных стандартов ИСО. Клинические рекомендации (clinical guidelince), основанные на доказанных технологиях, позволяют определить медицинские стандарты на результаты лечения и служат основанием для разработки на местах локальных клинических протоколов. Никаких «порядков» в зарубежной медицинской практике нет. В статье 81 говорится о качестве деятельности, для чего нужны особые критерии оценки работы медицинских работников, а не о качестве медицинской помощи или о качестве медицинских услуг. Даже если говорить только о деятельности медицинских работников, то в законопроекте расплывчато обозначено, кем это управление осуществляется, но, гораздо важнее было бы отметить, как это делается. А в разделе ответственности не представлены перспективы разбирательства возникающих конфликтов (деликтная система, или досудебные разбирательства, или третейский суд), страхования профессиональной медицинской ответственности и многое другое. Понятно, что это страхование предполагается вынести в отдельный законопроект, в котором вместо страхования медицинской деятельности, осуществляемой медицинским работниками, предлагается страховать медицинские учреждения, т.е. стены, потолки, оборудование и т.д. При таком подходе врач никогда не станет субъектов права, а сейчас он как объект права, является наемным рабом без права на самостоятельные решения и действия, поставленным в жесткие рамки со всех сторон (в т.ч. благодаря порядкам и стандартам). С этим, кстати, тесно увязаны и престижность врачебной специальности, и оплата труда врачей. Как во всем мире, лицензию, т.е. разрешение на деятельность должен получать врач, а учреждение, принявшее его на работу, должно  создать необходимые условия (т.е. пройти аккредитацию- проверку этих условий) и страховать его деятельность. Нельзя забывать о том, что в основе здравоохранения находятся взаимоотношения на уровне «пациент-врач», и врач выступает основным и главным (!) действующим лицом со стороны системы здравоохранения. Всё остальное (медицинские учреждения, органы управления и ОМС и т.п.) является надстройкой к этому базису, в задачи которой входит надлежащее обеспечение деятельности врачей и других медицинских работников. Именно из этого посыла и возникает соображение о том, кто должен проходить лицензирование, а кто- аккредитацию. В нынешнем Минздравсоцразвития, видимо, такого понимания нет.
Если государство принимает на себя ответственность за соблюдение медицинской организацией требований о качестве и безопасности медицинских услуг, что вытекает из ст.81, то оно должно нести солидарную ответственность с медицинской организацией за возможное причинение ущерба пациенту и выступать на стороне ответчика в суде. А об этом в статье 81 ничего не говорится.
Продолжение в следующем посте

Неактивен

 

#21 2011-04-22 08:13:31

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

8. Очень увлекательно сформулирована 49 статья, где указано, что наличие медицинских критериев живорожденности, т.е. дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, а также сроки беременности утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Даже массу тела новорожденного не нужно утверждать, т.к. новорожденному с любой массой тела (от 500 гр.и выше- по критерию ВОЗ, и даже ниже) нужно проводить комплекс оживляющих мероприятий, а не считать поздним выкидышем без выдачи родильнице послеродового отпуска, как это имело место в советское время. Поздний выкидыш- это чисто советское изобретение. Утверждать нужно документацию на беременную, роды и ребенка. В первом варианте законопроекта (статья 49) определялось, что «моментом рождения ребенка является момент отделения продуктов зачатия от организма матери посредством родов». В последний вариант законопроекта эта абракадабра уже не попала.
9. В разделе законопроекта, посвященном медицинским кадрам, ничего не сказано о том, какой должна быть перспективной кадровой политика в отрасли, поскольку отсутствие такой политики на протяжении 10-15 лет привело к многочисленным перекосам в структуре медицинских кадров. Так, в первичном звене здравоохранения не хватает как минимум 60 тыс. врачей, в то время как в стационарной помощи их существенный переизбыток- свыше 100 тысяч, т.е. именно там, где врачей должно быть не менее 50% (имеется в виду первичное звено), их как раз и не хватает. Так Минздравсоцразвития и не удалось укрепить первичное звено здравоохранения. Напротив, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20.4%, педиатрического- на 5.3%, врачей скорой медицинской помощи- на 8.8% при значительном росте числа врачей по узким специальностям. Стыдно сказать, что в стране на 141.9 млн. чел. всего работают 9300 подготовленных врачей общей практики, в т.ч. 23% мужчин и 77% женщин. Кроме того, в ПМСП заняты 28 тыс. участковых педиатров (5.7% мужчин и  94.3% женщин), 49 тыс. участковых терапевтов (15% мужчин и 85% женщин), 81 тыс. медицинских сестер (1.1% мужчин и 98.9% женщин), причем, большая часть врачей находится в предпенсионном возрасте. Все врачи, главным образом, сосредоточены в городах, во вторичном и третичном  здравоохранении, а на селе их всего 7.4% при том, что на селе у нас проживает 27% граждан и плотность расселения там значительно ниже, а, значит, ниже и доступность медицинской помощи и ее более сложно организовать. 143 тыс. выпускников медвузов не стали работать в системе здравоохранения. Соотношение врачей и медсестер у нас самое плохое, т.е. 1 к 2, а это означает, что во многих случаях врачи выполняют медсестринские функции, в то время как в Швеции, Англии, Нидерландах и в ряде других стран медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно это касается его первичного звена, вызовов на дом, восстановительного лечения, реабилитации, патронажных функций и т.д., а врачи и по престижу профессии, и по оплате труда котируются очень высоко, и потому труд врача там особенно ценится. В Финляндии 80% пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем в случае необходимости к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В Скандинавских центрах здоровья ведущая роль принадлежит медсестрам, а в США вызовы на дом в муниципальных медицинских учреждениях- это обязанность медсестер, медсестры там нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями или состоя в администрации больниц. Особенно значима роль медсестер при работе с населением и организации  школ здоровья и школ пациентов. Поэтому в современных условиях соотношение врачей и медсестер должно быть не меньше, чем 1 к 5-6. Сюда же можно добавить совершенно нелепую номенклатуру врачебных специальностей, включая 9 вузовских, 44 основных и 186 дополнительных, в то время как в развитых странах их всего от 21 до 28, а также номенклатуру из 137 типов медицинских учреждений, а в мире их всего от 4 до 11 типов. Все это еще раз свидетельствует об отсутствии кадровой и другой политики и о слабости штаба отрасли. В законопроекте ничего не говорится об изменениях в уровне знаний и менталитете медицинских кадров и соответствующем обучении, о внедрении новых современных медицинских технологий с одновременным обучением врачей. Из изложенного следует, что актуальные вопросы кадровой политики не нашли своего места в законопроекте. Кстати, вот уже 20 лет, как Министерство не может разработать маршруты движения пациентов, в результате больные с пневмонией, например, могут находиться от сельской участковой до областной клинической больницы. Вообще из законопроекта полностью выпало сестринское дело, ничего не говорится о медицинском уходе и т.д.
10.Имеется еще около 30 замечаний, которые не вошли в этот документ, например, к статье 33 п.3, в которой говорится, что скорая медицинская помощь оказывается бесплатно, хотя в стране уже существует частная скорая помощь, нигде не упоминается, что в перспективе стандарты медицинской помощи должны разрабатывать профессиональные медицинские объединения, силами которых должна проводиться независимая медицинская экспертиза, нет определения, что понимается под социально значимыми заболеваниями, выпали из 43 ст. законопроекта целевые профилактические осмотры и скрининги, направленные на раннее выявление значимых заболеваний. Именно разрушение всей системы профилактики в переходный период 1990-х годов, включая целевые скрининги, привело к тому, что в 45.7% случаев злокачественные новообразования выявляются на поздних стадиях, более 50% онкологических больных обращаются за медицинской помощью спустя пол-года с момента появления первых симптомов, а у 32.5% онкобольных постановка диагноза осуществляется через год и более от момента первого обращения за медицинской помощью. 30% выявленных (не на ранних стадиях) онкобольных погибают в течение года, а из 300 тыс. ежегодно умирающих от рака половину можно было бы спасти не за счет высоких и дорогостоящих технологий, а в результате раннего обнаружения заболевания и своевременного, адекватного и качественного лечения. А у какого количества пациентов это заболевание не возникло бы при условии всех необходимых превентивных мероприятий, и говорить не приходится. В связи с поздним выявлением в течение года погибает 61% больных раком пищевода, 54% больных раком легких, трахеи и бронхов, 53% больных раком желудка и т.д. А пятилетняя выживаемость при раке грудной железы составляет в США 99%, в Западной Европе-74%, в Восточной Европе-52%, а в России- только 30%.
В ст.72 п.4 перепутаны бесплатная и безвозмездная основа, что не одно и тоже, нет определения, что понимается под порядком оказания медицинской помощи, в ст.2 п.16 тяжесть заболевания определяется как критерий, нет понимания того, что здоровый образ жизни- это, в первую очередь, поведенческий фактор и поведенческая мотивация, в ст.83-85 содержится излишняя информация и эти статьи, возможно, как и ст.92 о медицинской статистике, следует убрать вообще, т.к. они не имеют прямого отношения к охране здоровья, возмещение вреда осуществляется не по данному законопроекту, а в соответствии с Уголовным кодексом и т.д.
Заключение.
Законопроект представляет собой крайне сырой материал, состоящий из лоскутных статей, никак не связанных между собой и не дающих представления о будущем здравоохранении, сохраняя все присутствующие ныне пороки системы. Он четко ориентирован не в пользу граждан, медицинских работников или медицинских организаций, а в пользу государства. Между тем, здравоохранение должно быть для общества, для граждан, а не для государства. Фактически законопроект не выполним, да в таком виде и не нужен из-за декларативности статей, юридической и медицинской слабой проработанности. Декларативность ничем не подтвержденных прав граждан- характерная черта нынешнего времени. Так, по данным Общества по защите прав потребителей, например, право на обслуживание граждан в случае задержки авиарейсов есть, но ответственных за это право нет, и потому оно не реализуется. Есть у граждан право на получение услуг связи, но без обозначения ответственности. Вообще, законы у нас устроены так, что за права граждан никто не отвечает, поскольку эти законы были подготовлены как раз теми, кто должен обеспечивать эти права. Не является исключением в этом отношении и рассматриваемый законопроект. В этом он вступает в противоречие с целым рядом статей Конституции РФ (статьи 2, 6, 7, 17, 18, 19, 30, 38, 41,55). Это прослеживается не только в законотворческой деятельности. Например, ст.7 Конституции РФ гласит, что Российская Федерация- социальное государство, а новый вариант Концепции-2020, разрабатываемой по заданию правительства для послевыборного периода, предусматривает демонтаж социального государства. Кроме того, заложенная в Концепцию-2020 идея деиндустриализации полностью противоречит намерениям Президента РФ осуществить модернизацию страны. Необходимо отметить, что пояснительная записка к законопроекту значительно лучше и выше по качеству самого законопроекта и по стилю написания, и по содержанию, и это наводит на мысль, что их готовили разные люди в расчете, видимо, на то, что в правительстве и Государственной Думе ограничатся чтением только пояснительной записки. Правда, никакого инновационного подхода (стр. 23 пояснительной записки) в тексте законопроекта обнаружить не удалось. Может быть это что-то новое для самих авторов законопроекта?
Важно также оценивать, насколько система охраны здоровья является результативной и эффективной. Результаты можно оценивать по распространенности болезней (болезненности), истинной заболеваемости, динамике стандартизованной смертности, средней продолжительности предстоящей жизни, индексам качества и длительности жизни DALY и QALY. Индекс DALY отражает число лет, скорректированных с учетом нетрудоспособности, а индекс QALY отражает качественно прожитые годы с использованием коэффициента полезности (utility) в диапазоне от 0 (смерть) до 1 (полное здоровье) и получается умножением числа выигранных лет жизни на значение полезности полученного состояния здоровья. Эффективность можно оценивать с помощью методов минимизации затрат, когда на альтернативной основе выбирается наименее затратная медицинская технология при одних и тех же результатах, анализа полезности затрат, когда результатом являются не количественно измеряемые показатели, а качественные характеристики, анализа результативности затрат, когда сравниваются альтернативы, направленные на достижение одной и той же цели, но с разным успехом, анализа выгодности затрат, когда и результаты, и затраты представляются в денежном эквиваленте.
Предложения.
Помимо учета многих замечаний и значительного сокращения раздутого законопроекта (в него постарались включить все, что возможно, и потому многие статьи оказались лишними, т.е. не соответствующими наименованию законопроекта), необходимо его четко структурировать: Общие вопросы (определения и основные положения), Права граждан всех категорий на охрану здоровья, Ответственность за реализацию прав граждан на охрану здоровья, Права пациентов на медицинскую помощь, Ответственность за реализацию этих прав, Роль и место общественных пациентских и  профессиональных медицинских объединений в реализации прав граждан. Из этого закона должна четко вырисовываться перспективная модель здравоохранения. Несмотря на то, что на прошедшем Форуме медицинских работников этот законопроект не обсуждался и не получил одобрения со стороны медицинской общественности, он был, вопреки ряда возражений, одобрен на заседании правительства 14 апреля с.г. и направлен в Государственную Думу. Поспешность всех этих действий непонятна, ибо по этому закону здравоохранению жить и работать долгие годы. Возможно, в Государственной Думе помимо круглых столов и парламентских слушаний для доработки законопроекта следовало бы привлечь профессионалов- организаторов здравоохранения (которых не хватает в Минздравсоцразвития), юристов, представителей медицинской общественности и Лиги пациентов, поскольку в таком виде принимать этот закон никак нельзя. А пока вопрос остается открытым, и он может продолжать обсуждаться.

Комаров Ю.М., докт.мед. наук, проф., засл.деят. науки РФ,
председатель комиссии Пироговского движения врачей России по законодательству.

Неактивен

 

#22 2011-04-23 12:53:56

дмитрий борисович
Member
Зарегистрирован: 2010-04-01
Сообщений: 1458
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Вот и понятно, в каком виде пройдет общественное обсуждение. Поговорили и внесли…..
И примут на ура.
Все же о кадровом менеджменте в здравоохранении порассуждаю. Так для тренировки мозгов.
Преамбула. В виде тезисов.
Недостатки действующей нормативно –правовой и организационной системы медицинского образования и допуска к профессиональной деятельности.

I.    Структурные диспропорции:
1.    дефицит послевузовского профессионального образования (интернатура, ординатура) по отношению к базовому выпуску, обусловленный:
- низкой обеспеченностью собственных клиник вузов;
- нерешенность проблемы интеграции вузов и практического здравоохранения;
- принуждением к прохождению интернатуры специалистов, не нуждающихся в этой подготовке (ВСО, фарма, биофизики, биохимики, кибернетики).
2. излишняя специализация врачебного труда (150 специальностей)

II. Проблемы качества образования
1.    Отсутствие нормирования вопросов подготовки (ни одна правовая линия не доведена до конца (гостребования к программам, квалификационные характеристики, лицензионные требования только к видам деятельности).
2.    Недостаток клинической подготовки из-за низкой коечной емкости клиник вузов.
3.    невнимание к требованиям работодателей к уровню подготовленности специалистов.
4.    Полное отсутствие обратной связи между потребителями медицинских услуг, организациями здравоохранения и системой подготовки ввиду субъективного характера допуска.
Вывод. Система несбалансированна, поэтому действует неэффективно как в качестве, так и в количестве.
Предложенная редакция Основ законодательства по охране здоровья граждан не только не решает проблем, но углубляет причины неэффективности системы медицинского образования.
1.    Отказ от обязательной послевузовской дифференциации в интернатуре и ординатуре приведет к накоплению специалистов, не имеющих углубленных знаний в отдельных областях медицины,  как в первичном  звене здравоохранения, так и в стационарах.
2.    Подъем качества практической подготовки вряд ли следует ожидать ввиду:
- низкой актуализации образовательных программ общего характера;
-несвоевременности накопления практических навыков к уровню теоретической подготовки;
- низкой эффективности взаимодействия вузов и клинических баз, ввиду обратной мотивации (1. больницы не заинтересованы, так как на них возлагается страховая и правовая ответственность, в том числе и за действия преподавателей и студентов. 2. Материально-техническая база больниц передается на безвозмездной основе образовательным учреждениям).
3. построение допуска к профессиональной деятельности на основании оценки соответствия порядкам, методикам , стандартам лечения вызовет квазиспециализацию персонала построенную не на стратовых характеристиках, а на требованиях отдельных работодателей. Это приведет к значительному затруднению найма и ротации кадров. Соответствие работников порядкам, включающим в себя и этапы медицинской помощи, и требования к структурным подразделениям вообще не укладывается в нормы и понятия трудового права.

Попробуем чего-нибудь предложить для обсуждения. Для упрощения понимания постатейно. На основе вывешенной редакции есс-но.

Статью 65 изложить в редакции:
65. Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью.
Коммент: Отсутствие связи с гражданством позволит маневрировать в отношении мигрантов с медицинским образованием, в период получения гражданства.
1.    Право на занятие медицинской или фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или фармацевтическое образование в порядке, предусмотренном законодательством.  Их допуск к медицинской и фармацевтической деятельности осуществляется в порядке, установленном настоящей статьей.

Коммент: Обычная практика в сфере здравоохранения. Пожизненное право, полученное в связи с образованием, реализуется  через систему допуска к профессиональной деятельности и его подтверждения. Делать это необходимо в целях защиты прав пациентов от дисквалификации медицинских специалистов, необъективной оценки степени их подготовленности и стимуляции профессионального роста.
Построение системы допуска с привлечением аккредитованных общественных организаций позволит сформировать положительные обратные связи системы управлением здравоохранением на макро и микро уровне и снизить напряженность этих взаимоотношений.
Допуск лучше построить на основании обобщающей характеристики – специальности, что позволит ротировать кадры. Разработка профессиональных стандартов национальной рамки квалификаций позволит установить различные требования для первичного звена и стационара, корреспондирующие с соответствующими образовательными программами (интернатуры и ординатуры).  Конечно, для этого нужны профессиональные стандарты, включающие в себя развернутые квалификационные характеристики по видам деятельности (ОКВЭД). Кроме характеристики знать, уметь, владеть в совершенстве, позволяющей матрично-проектно поделить функционал между специальностями здравоохранения, нужно включать много чего еще. Обозначить круг должностей, на которых используется специалист, установить аналогию с зарубежным наименованием специальности, критерии аттестации на квалификационную  категорию, а также регрессивную от стажа шкалу необходимых кредитов повышения квалификации, включающего элементы неформального образования. Этический кодекс тоже не повредит.
   
2.     Лица со средним или высшим медицинским или фармацевтическим образованием  впервые допускаются  к медицинской или фармацевтической деятельности по имеющейся специальности по результатам квалификационного экзамена. Квалификационный экзамен проводится  с целью установления соответствия подготовленности специалиста требованиям профессиональных (квалификационных) стандартов по видам экономической деятельности системы здравоохранения профессиональными медицинскими и фармацевтическими общественными объединениями или уполномоченными ими организациями.
Квалификационный экзамен проводится по заявлению лица, претендующего на занятие медицинской или фармацевтической деятельностью.

Коммент: Колхоз дело добровольное. Хочешь вступай – не хочешь расстреляем. Здесь тот же принцип. Хочешь в медицину сдавай и подтверждай допуск. Поэтому по заявлению. Кроме младших специалистов, конечно, так как не проходят обязательных профессиональных образовательных программ. Субъект решения профессиональная ассоциация. Но!, не дядя из москвы, присвоивший себе это право, а региональное профессиональное сообщество, избирающее своих экспертов, знающих профессиональную среду и способных не только оценивать профессиональный уровень, но и предлагать специалистам консалтинговые услуги в виде рекомендаций.


3.    Врачи проходят квалификационный экзамен после освоения программ интернатуры и (или) ординатуры или  последующей профессиональной переподготовки, если иное не предусмотрено законодательством.

Коммент: писал выше, повторюсь. Угробим интернатуру – недоучки будут везде. И не пущать не получится. Сначала накопим в первичке. В ординатуру они уже не вернутся. Потом попрут в стационары, так как лечить не кому. Если давать интернатуру для первички, то помимо последующей возможности пройти ординатуру, можно модульно подготовить в системе дпо. От производства не оторвутся, значит застрахованы от утраты работы, ехать жить годы в общаге вуза не надо (особенно когда семья). Сохранится мотивация – и специалисты останутся и в первичном звене и в стационаре при должной их подготовке.

4.    Лица, получившие медицинское или фармацевтическое образование в иностранных государствах, могут претендовать на допуск к медицинской или фармацевтической деятельности после признания и установления в Российской Федерации эквивалентности имеющихся у них документов об образовании в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об образовании, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

Коммент: обычная практика. Нострификация документов об образовании, затем общеспециальный допуск + экзамен на знание государственного языка (если нужно).

5.    Лица с немедицинским и нефармацевтическим высшим или средним образованием могут претендовать на допуск к  медицинской или фармацевтической деятельности после дополнительной подготовки по преемственным образовательным программам в порядке, устанавливаемом, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, если иное не предусмотрено законодательством.

Коммент: биологи, зоологи, энтомологи и др. традиционно используемые в ряде кадровонедостаточных специальностей здравоохранения.

6.    Лица, не завершившие освоение основной образовательной программы высшего медицинского или фармацевтического образования могут, претендовать на право  медицинской или фармацевтической деятельности по специальностям работников со средним медицинским или фармацевтическим образованием.

Коммент: студенты во время обучения и также лица с высшим образованием, вдруг решившие, поработать на должностях среднего мед. и фарм. персонала. Решение может быть и вынужденным в случае утраты допуска.

7.    Подтверждение допуска к медицинской и фармацевтической деятельности осуществляется путем профессионально-общественной аттестации. Общественно-профессиональная аттестация  проводится с целью подтверждения   соответствия деятельности специалиста требованиям профессиональных (квалификационных) стандартов по видам экономической деятельности и должностям системы здравоохранения профессиональными медицинскими и фармацевтическими общественными объединениями.

Коммент: А здесь уже в отличие от первичной процедуры квалификационного экзамена комплексно оцениваем деятельность.

8.    Очередная профессионально-общественная аттестация медицинских и фармацевтических работников проводится 1 раз в 5 лет по направлению работодателей или заявлениям индивидуальных предпринимателей.
Профессионально-общественная аттестация может проводиться досрочно по инициативе работодателей, медицинских и фармацевтических работников и общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья граждан.

9. В рамках профессионально-общественной аттестации рассматриваются характеристики работодателей и независимых экспертов, результаты  профессиональной и научной деятельности, непрерывность повышения квалификации и стажа профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников, а также мнения пациентов, подтвержденные общественными объединениями по защите прав граждан в сфере охраны здоровья граждан. Досрочная профессионально-общественная аттестация может включать в себя квалификационные испытания с  целью установления соответствия подготовленности специалиста требованиям профессиональных (квалификационных) стандартов по видам экономической деятельности и должностям системы здравоохранения.

Коммент: Очередная - планово – по бумажкам. Досрочная в случае конфликтной ситуации с повторной оценкой профессиональной подготовленности, если сомнение в ней – причина конфликта. 

10. Порядки проведения квалификационного экзамена, профессионально-общественной аттестации, в части неурегулированной настоящим Федеральным законом,  устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

11. Прохождение квалификационного экзамена и профессионально-общественной аттестации удостоверяется сертификатом специалиста здравоохранения, являющегося  документом государственного образца. Форма сертификата специалиста здравоохранения устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

Коммент: наименование документа дабы одновременно сохранить устоявшийся понятийный аппарат и одновременно дистанцироваться от документа старого образца. Государственный статус – защита от распродажи документов и шарлатанства. Возможен как развернутый (бумажный, включающий рекомендации) вариант документа, так и сокращенный пластиковый или электронный.

12. Сведения о выданных сертификатах специалиста здравоохранения заносятся в соответствующие регистры специалистов и предоставляются для всеобщего ознакомления.

Коммент: А как иначе реализовать право на выбор врача. Наперстки какие-то.

13. Непрохождение общественно-профессиональной аттестации являются основанием для изменения или расторжения трудового договора (служебного контракта). Медицинские и фармацевтические специалисты, не имеющие соответствующих сертификатов, могут быть допущены к медицинской или фармацевтической деятельностью под контролем медицинского персонала, в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

Коммент: При утрате допуска можно сохранить специалиста на должности врача стажера, или по допсоглашению к трудовому договору. А можно попрощаться.

14. Восстановление допуска к медицинской или фармацевтической деятельности проводится по результатам квалификационного экзамена.

15. Студенты высших и средних образовательных организаций, интерны, ординаторы и слушатели, обучающиеся по программам дополнительного профессионального образования, допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с образовательными программами под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную деятельность, в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

Коммент: Вовлечение обучающихся в практику под контролем лиц, отвечающих за больного.

16. Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельностью, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

I.    Корреспондирующие и развивающие систему поправки:

1. Пункт 25 статьи 13 (Полномочия федеральных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан)  изложить в редакции:
«25) ведение федеральных информационных систем, баз данных и иных информационных ресурсов в сфере охраны здоровья граждан, включая обеспечение конфиденциальности персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации и определение порядка предоставления для всеобщего ознакомления информации об уровне квалификации медицинских и фармацевтических кадров.

Коммент: норма, устанавливающая компетенцию, корреспондирующую с п. 12 ст. 65.

2.    Пункт 29 статьи 13 (Полномочия федеральных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан)  изложить в редакции:
«29) определение номенклатуры специальностей специалистов со средним и  высшим медицинским и фармацевтическим образованием, регулирование отношений в области подготовки специалистов с медицинским и фармацевтическим образованием;».

Коммент: кроме перечня специальностей подготовки много чего необходимо установить (преемственность образовательных программ, особенности их реализации, статус обучающихся и т.д.).

3.    Дополнить статью 13 (Полномочия федеральных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан)  пунктом 37 следующего содержания:
«37) Аккредитация и определение объема полномочий профессиональных медицинских и фармацевтических объединений по проведению процедур устанавливающих и (или) подтверждающих допуск к медицинской или фармацевтической деятельности.».

Коммент: защита от узурпации права на проведение процедур допуска некомпетентными организациями. Пункт корреспондирует со статусом  сертификата специалиста здравоохранения как документа государственного образца.

4. Пункт 30 статьи 13, пункт 5 статьи  68, слова «в аттестации медицинских и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий» в подпункте 1 пункта 3 статьи 71 исключить.
Коммент: аттестацию на квалификационные категории целесообразно включить в виде добровольного элемента профессионального (квалификационного) стандарта. В ином случае придется описывать все права медработников на имеющиеся надбавки.

5. Пункт 3 статьи 26 (Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья)  изложить в редакции:
3. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья могут осуществлять защиту прав и интересов граждан, в том числе в отношении лиц, занятых народной медициной, вносить предложения в органы государственной власти Российской Федерации, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья граждан и  в профессиональные медицинские и фармацевтические объединения, проводящие процедуры, устанавливающие и (или) подтверждающие право на медицинскую или фармацевтическую деятельность.».

Коммент: Организация взаимодействия общественных объединений различной представленности в сфере оценки профессиональной подготовленности медицинских и фармацевтических работников. Также делегирование права по защите прав и интересов граждан от народных целителей.

6. Подпункт 2 пункт 4 статьи 34 (Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи) изложить в редакции:
2) положение об организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения) в части оказания медицинской помощи;

Коммент: квалификационное требование в порядке – дублирующая норма.

7.    Пункты 2,3,4 статьи 47 (Народная медицина) исключить. Дополнить статью 47 пунктами следующего содержания:
«Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы власти муниципальных образований в случаях нанесения вреда здоровью граждан имеют право запрещать физическим лицам занятие народной медициной на своей территории. Данные решения вступают в силу и доводятся до населения через средства массовой информации.».
«Лица, лишенные права занятия народной медициной могут обжаловать решение органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации или органов власти муниципальных образований в судебном порядке.».

Коммент: деятельность лиц, занятых народной медициной непрофессиональна, так, как не требует специальной подготовки. Следовательно нет критериев для их оценки. Нет критериев – нет права. С другой стороны, согласно конституции РФ все что гражданам не запрещено – разрешено. Значит единственный возможный механизм противодействия вреду – «профессиональное» изгнание.

8.    Пункт 1 Статья 66 (Лечащий врач) изложить в редакции:
«1. Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (ее подразделения) или по выбору пациента в соответствии с полномочиями, установленными сертификатом специалиста здравоохранения. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации должен содействовать выбору другого врача.».

Коммент: обязанности могут назначаться только в пределах имеющейся компетентности.

9.     Пункт 3 статьи 68 (Права медицинских и фармацевтических работников) изложить в редакции:
«3. Совершенствование профессиональных знаний и навыков за счет средств работодателя в объемах установленных профессиональными (квалификационными стандартами);

Коммент: Определение объема полномочий работодателя по повышению квалификации специалиста.

10.    Пункт 5 статьи 68 (Права медицинских и фармацевтических работников) изложить в редакции:
«5. Проведение за счет средств работодателя процедур очередной профессионально-общественной аттестации, досрочной профессионально-общественной аттестации и квалификационного экзамена по инициативе работодателя и общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья граждан. Досрочная профессионально-общественная аттестация и квалификационный экзамена по инициативе работника проводятся за счет его личных средств.

Коммент: Определение источников финансирования процедур допуска.

11.    Пункт 1 статьи 69 (Обязанности медицинских и фармацевтических работников) изложить в редакции:
«1) оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией , подтвержденной сертификатом специалиста здравоохранения,  должностными инструкциями и служебными обязанностями;».
Коммент: полномочия, определенные сертификатом как стратовая характеристика, могут быть шире полномочий, устанавливаемых локальными актами организаций, различных типов.

12.    Пункт 3 статьи 69 (Обязанности медицинских и фармацевтических работников) изложить в редакции:
«3) совершенствовать профессиональные знания и навыки в соответствии с требованиями профессиональных (квалификационных) стандартов.».

Коммент: Определение объема обязанностей медицинских и фармацевтических работников по повышению квалификации специалиста.

13.    Пункт 3 статьи 71 (Профессиональные медицинские и фармацевтические общественные объединения) изложить в редакции:
3. Профессиональные медицинские и фармацевтические общественные объединения, аккредитованные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, принимают участие в:
1) разработке профессиональных (квалификационных) стандартов, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, в аттестации медицинских и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий;
2) соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и деятельности фондов обязательного медицинского страхования;
3) проводят процедуры квалификационного экзамена и профессионально-общественной аттестации.».

14.    Статью 72 (Особенности подготовки медицинских и фармацевтических работников) исключить полностью, как не относящуюся к предмету правового регулирования закона.

Коммент: это предмет закона «Об образовании».

15.    Пункт 10 Статьи 74 (Обязанности медицинских организаций)  изложить в редакции:
«10) распределять функциональные обязанности медицинских и фармацевтических работников в соответствии с их квалификациями, подтвержденными сертификатами специалистов здравоохранения.

16.    Подпункт 2 пункта 2 статьи 81 изложить в редакции:
2) систему оценки деятельности медицинских работников, основанную на их профессионально-общественной аттестации;

Коммент: Системное обозначение способа оценки деятельности медицинских работников.

17. пункт 4 статьи 81 (Управление качеством и безопасностью медицинской деятельности) изложить в редакции
4. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности учитывает результаты оценки деятельности медицинских работников и  осуществляется в следующих формах:
1) государственный контроль;
2) ведомственный контроль;
3) внутренний контроль.

Коммент: Системы оценки не могут дублировать друг друга. Одна учитывает результаты другой.

18. пункт 1 статьи 93 (Профессиональная ошибка при оказании медицинской помощи) изложить в следующей редакции:
1. Профессиональной ошибкой при оказании медицинской помощи признается допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, вследствие добросовестного заблуждения ее работников при действиях в пределах квалификации, подтвержденной сертификатом специалиста здравоохранения.

Коммент: профессиональную ошибку и виновность нужно разводить в разные стороны. Профессиональная ошибка это негативное последствие либо деквалификации, либо последствие введения в заблуждение со стороны. Есс-но в ходе деятельности в пределах установленных полномочий. В противном случае смысла страхования при одновременном возмещении вреда из средств медработника никакого. О привлечении личных средств следует говорить вне профессиональной ошибки (умысел, действия вне компетентности, действия в неадекватном состоянии).

19. дополнить статью 93 (Профессиональная ошибка при оказании медицинской помощи) пунктом 4 следующего содержания:
«4. Профессиональная ошибка является основанием для досрочной общественно-профессиональной аккредитации допустивших ее медицинских работников, проводимой по инициативе работодателя.».
Коммент: выявление деквалификации у лица, допустившего профессиональную ошибку.

20.     Пункт 3 Статья 98 (Переходные положения) изложить в редакции:

1)    Сертификаты специалистов, выданные до вступления в силу настоящего Федерального закона действительны в течение срока своего действия.
2)    При отсутствии в субъекте федерации профессиональных медицинских и фармацевтических общественных объединений, проводящих  процедуры квалификационного экзамена и профессионально-общественной аттестации, сертификат специалиста здравоохранения может быть выдан образовательной организацией, в порядке, определяемом федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

Коммент: переходные положения, позволяющие мягко и без потрясений прейти на новую систему допуска.

Сыро конечно, но хоть какая-то система. Привет законотворцам!

Неактивен

 

#23 2011-04-23 14:06:09

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Думаю, что предложений много, но они вне системы. Надо определиться с тем, чего хотим новым законом. Почему нужен новый закон, а нельзя подправить старый. Главное - понятие, кто такой врач, каковы его права и обязанности, как говорится, в законе отсутствует. Кроме административных вещей - типа диплома и сертификата. Вы сами попадаетесь на эту удочку, у вас врач УЧАСТВУЕТ в оказании помощи. А кто тогда ее оказывает? Учреждение или организация? Но это галиматья. Помощь оказывает ВРАЧ, а организация создает условия ему для этого. Это глубинная системная ошибка закона. Его надо полностью перерабатывать именно из-за этого. А следовательно, в представленном виде нельзя принимать.
П.А.Воробьев

Неактивен

 

#24 2011-04-23 16:22:58

дмитрий борисович
Member
Зарегистрирован: 2010-04-01
Сообщений: 1458
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

Павел Андреевич! для того чтобы реализовать Ваши идеи нужно полностью изменить трудовое право россии. зачем?

Неактивен

 

#25 2011-04-23 16:53:58

Павел Андреевич
Moderator
Зарегистрирован: 2007-04-08
Сообщений: 4207
Профиль

Re: Основы охраны.....Попытка № 2. Палата № 6

А при чем тут трудовое право? И зачем его менять? У нас в трудовом законодательстве все именно так и написано - администрация создает условия, представляет рабочее место для работника. Что-то в медицине не так. Никто врачу ничего не представляет. нингде не написано, что есть рабочее место врача.
П.А.Воробьев

Неактивен

 

Board footer

[ Generated in 0.178 seconds, 8 queries executed ]