Межрегиональная общественная организация
"Общество фармакоэкономических исследований"

Choose language:     Russian   English 

Подпишитесь на новости:

МОООФИ является российским отделением Международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR)

МОООФИ является российским отделением Международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Система оценки стандартизации медицинских технологий ФМБА России
Система оценки стандартизации медицинских технологий ФМБА России

clinicpharm

Магистратура «Управление
и экономика здравоохранения»

Российская медицинская ассоциация Пироговское движение врачей России

Кокрейновская библиотека
Кокрейновская библиотека

Дневник автопробега Москва-Сахалин 2008
30/07. Каргасок, Томская область.


Но бойтесь единственно только того, кто скажет: «Я знаю как надо»
Нажмите, чтобы увеличить
Новое здание ЦРБ
Нажмите, чтобы увеличить
Таких мальков - обратно

Селение, как говорится, на краю земли русской. Или еще: затерявшееся в Васюганских болотах. Оба представления – верные. Районный центр у впадения Васюгана в Обь, совсем не далеко тут до Сургута (я – серьезно, несколько сот километров), чуть больше – до Тобольска. По зимнику есть сообщение, по Оби можно доплыть до Сургута, можно и на машине, но тогда часть пути нужно плыть на пароме (сутки примерно) – некоторые используют этот маршрут, так как он короче чуть не на пару тысяч километров.

Район Каргасокский размером – внимание, не падайте – 500 км в поперечнике и 1000 км – в продольнике. До райцентра идет дорога от Томска – 250 км асфальта (местами – совсем нового) и 250 км – гравийки. Мы ехали посуху, говорят, что во время дождей намокшую разбухшую дорогу развозят бензовозы, появляется огромная колейность и пока не пройдет грейдер – проехать сложно. Впрочем – стоится новая дорога, отсыпается приличная подушка, кладется 2-хслойный асфальт. Правда на вид – тонковатый, раза в 2 тоньше, чем должен быть: вместо 30-50 см, будет 20-25. Дорога обречена на постоянный ямочный ремонт. Ну, да ладно, мы не дорожная служба, просто мне, как профессионалу дорожного строительства (пару месяцев под Красноярском) обидно за то, как выбрасываются (читай – воруются) деньги.

И еще одно интересное наблюдение. Проложена хорошая трасса от Тюмени через Тобольск на Сургут и Ханты-Мансийск. Здесь тянут к Сургуту еще одну дорогу на север. Одновременно обсуждается и железнодорожная ветка на север от Тобольска. Будучи лет 10 назад в Ханты-Мансийске я слышал про автодорогу куда-то в сторону Сыктывкара или Кирова – точнее не вспомню – в Европу. Но если появиться «северный путь» из Европы в Азию, то он существенно короче – километров на тысячу - полторы.

Каргасокский район – место ссылки. Лагерей тут не было и нет. В 30-м году привезли тысяч 40 ссыльных, видимо, кулаков. Откуда, кто эти люди узнать не удалось. Их выбрасывали в «удобном» месте на берегу Васюгана, прямо в тайгу, в болота. За год умирало около трети (так говорят), остальные как-то обживались. Но впечатление, что от этой волны «переселенцев» не осталось ничего, во всяком случае, никто не смог сказать ничего вразумительного про тот период – и местные, которых я спрашивал, ни в музее местном, так сказать – краеведческом. Что такой «завоз» был – помнят, а про детали этого – ничего.

Второй завоз был в 41 году – привезли тысячу переселенцев из Эстонии, из-под Нарвы. Здесь оказалось много интеллигентных людей, некоторые даже известные – например, из этих краев Анна Вески. Замечательный самобытный художник, чей талант проявился лишь на пенсии – В.П. Миронов Но про этот период известно мало, он не обсуждается никак. Зато работает детская художественная школа, много конкурсов, есть даже выходцы в «большие» художники, уехавшие в Питер учиться дальше.

В Каргасокском районе добывают нефть и газ, открываются новые месторождения. Район – донор областного масштаба. Но при этом в целом – нищета и голь перекатная. По большому счету. В поселке, где живет 12-13 тысяч человек, есть асфальт местами, 3 детских сада, 2 школы, несколько магазинов и ресторан, есть и что-то вроде театра. Новое здание районной больницы отстроено и введено в строй в 2001 г. Современные технологии здесь сосуществуют с древними, разнообразия среди завозимых продуктов питания, мягко говоря, нет, можно купить и просроченное и испорченное. Но ничего другого не дано, в основе рациона – добываемое и вылавливаемое в округе: грибы, картошка, дичь, рыба. Рыбы здесь много, но весь бассейн Оби и Иртыша заражен описторхозом, им поражаются карповые, которых есть без тепловой обработки нельзя. Сыроядение рыбы очень развито, строганина, свежеприсоленная рыба, вяленная. Поэтому население поражено описторхозом не меньше, чем рыба. Болеют им, видимо, не все, или – до поры не болеют.

Здесь проводилось запланированное заранее мероприятие в районной больнице – посещение, беседа, анкетирование. Больница подключена к Интернету, компьютеры в каждой ординаторской. Есть ультразвуковое оборудование, без эхокардиографии, современный рентгеновский аппарат. Лаборатория работает в ручном режиме, но смотрит, из экзотики, креатинин и сывороточное железо, АЧТВ, использует пластиковые пробирки, собирается смотреть РКФМ и D-димеры. Впрочем, это изыски последнего времени, связанные с бурной деятельностью молодого заместителя главного врача Михаила Яковлевича.

С другой стороны, без образования врачей, их знаний и понимая – что стоит за этими исследованиям – ничего это работать не будет. А где и как взять эти знания – не ясно. И это главная проблема первичного звена – где взять знания, у кого и как, и - зачем учиться. Сюда не ступала нога медрепа, не ездят сюда лектора, ангажированные фирмами и не ангажированные. А система нашего последипломного образования в современном обществе информационных технологий практически перестала работать, не выполняет своих функций – доведения до врачей современных технологий, обучение их применению, вместо рассказок баек, про то, что, где и как. С другой стороны мотивации большой нет, так как знания медицины местного населения не высокого уровня, соответственно у населения не высокие потребности в современных технологиях (на субъективном уровне). Врач может долго работать «по старинке» - десятилетиями, и, если обладает харизмой, быть уважаемым и почитаемым человеком. Но вместо оказания медицинской современной помощи – реально хоронить больных.

Ясно, что в таких условиях – низкой мотивации и отсталости – разговор о медицине доказательств, стандартах, экономике вызывает у врачей полное отторжение. В Каргасоке в течение года Михаил Яковлевич проводил обработку врачей и реакция их не была бурной. Тем не менее, врач-рентгенолог был крайне возмущен неэффективностью церебролизина - вот больным помогает, мы же видим это, а у вас - не работает. Может быть вы не так лечите. Думаю, что скорее всего этот эпизод был всплеском «эмоций вообще» против навязываемой современной схемы оказания помощи: искусство предлагают заменить на ремесло. Кто-то ведь спросил, зачем порушили замечательную систему Семашко. При ней могли спинального больного отправить в область из района. На мой вопрос – а что будут делать в центре, как лечить такого безнадежного пациента, не напоминает ли это спихотехнику – вразумительного ответа не последовало. Действительно, зачем, но морально врачам и пациенту было бы легче – вот, в область свозили… Не экономично, но здорово, заботу проявили.

Сама собой всплыла вторая тема – этапность оказания помощи в современной медицине, логистика движения больного от первичного звена дальше – при необходимости. Экономика чудовищная – вылет бригады врачей на место обходится в 5-10 тысяч рублей, транспортировка на вертолете в Томск – похожие цифры. Но если везти в Томск – можно получить деньги из бюджета области – это вроде «специализированная помощь». А если таскать в районе – не важно, больного или бригаду – то за счет бюджета района – это первичная помощь и на нее денег в субъекте нет. Но их нет и в районном бюджете. Вопрос это никак не решается и даже не обсуждается. Хотя очевидно, что все дорогостоящие виды помощи должны быть на бюджете субъекта или, страшно сказать, на бюджете государства. Вылет авиации – из их числа.

Но даже если решится вопрос с финансирование авиаперелетов, возникнут проблемы показаний и противопоказаний для перевода с этапа на этап. В области – фондодержание на первичном звене и экономического интереса передавать от себя больных в районе нет. Хочется увеличивать объемы помощи на месте. Но тут всплывает противоречие с возможностями оказания качественной современной помощи. Получается – тупик, но это обусловливает необходимость разработки стандартных операционных процедур для этапов оказания помощи. Начиная – между прочим – со стандартов для ФАПов.

Кстати о ФАПах. Их осталось мало, позакрывались они из-за отсутствия людей. Нет людей и в участковых больницах. Каким калачом заманивать туда людей – не ясно. Предложить просто денег? За сколько поедет молодой специалист в Верхний Васюган, где 3,5 тысячи человек живут совсем не «первого сорта», нет дорог и вообще ничего нет? Конечно, если врач из местных – шанс есть, что он вернется после института, конечно, если за его образование платит поселковый совет – шанс возврата есть. Но – не большой. На самом деле решения проблемы нет, кроме организации вахтовой работы врачей из ЦРБ или даже области. Вахта такая может длится по несколько месяцев – году, зарплата должна быть раза в 2-3 больше, чем на рабочем месте обычно (скажем зарплата + командировочные + оплата как за дежурство + премиальные и все это - при бесплатном проживании). При таком стимулировании, думаю, многие поедут туда работать. Да, это не семейные врачи, участковые врачи, но они могут выполнять существенные функции по тотальному массовому осмотру населения, контроля за лечением. Речь ведь часто идет об отсутствии какой-либо помощи вообще в настоящее время, кроме экстренных авиавывозов в особо тяжелых случаях.

Да и в район как-то нужно заманить молодого человека. Возможно тоже деньгами (где бы их взять – столько), возможно – жильем. В Каргасоке стоимость однокомнатной квартиры около 1,5 млн. рублей, не так, чтобы принципиально отличалось это от московских цен. Молодой специалист даже при приличном заработке не может себе позволить такую «покупку». А служебного жилья нет, хотя, конечно, власти могли бы придумать что-то. Ипотека, как образно и точно подметил кто-то - для богатых. Бесплатное жилье, или жилье по очень низким ценам могло бы стать главным стимулом привлечения молодежи. Кстати, не только врачей, но и учителей. А поскольку сегодня жилье – это капитал, товар, то, полученное врачом в собственность оно может играть огромную. неоценимую роль: собственник жилья всегда может уехать, продав жилье и купив новое. Он не привязан к месту начала своей работы, он не раб, а свободный человек. Сделать, на мой взгляд это не сложно, или – не очень сложно, было бы желание.

В качестве бонуса в Каргаске была «рыбалка»: выехали на Обь, закинули трал и натралили десяток стерлядок. Маленьких. Размером сантиметров по 20. В основном в трал шел осетр, такого же размера, но его отпускали – поживет еще не один год, наберет массу до десятков килограмм. А стерлядь вырастет еще немного, поэтому и такие маленькие – уже улов. Есть ее свежесоленой мы не стали, только Мише понравилось, но уха получилась отменная. Ее готовили в «квартире» Михаила Яковлевича – переделанной подскобке у черного выхода из больницы. Пока строится дом…

В общем и целом, вопросов много, ответов на них нет, но есть желание что-то менять, настраивать систему на современный лад. Именно систему, а не отдельные услуги или «направления». Конечно, есть приоритеты, конечно, есть ограничения, но… дорогу осилит идущий.