Межрегиональная общественная организация
"Общество фармакоэкономических исследований"

Choose language:     Russian   English 

Подпишитесь на новости:

МОООФИ является российским отделением Международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR)

МОООФИ является российским отделением Международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Система оценки стандартизации медицинских технологий ФМБА России
Система оценки стандартизации медицинских технологий ФМБА России

clinicpharm

Магистратура «Управление
и экономика здравоохранения»

Российская медицинская ассоциация Пироговское движение врачей России

Кокрейновская библиотека
Кокрейновская библиотека

12.08.2009 Москва
От О.Борисенко

Пришло время подводить итоги пробега. Не дойдя до логической точки, он дал массу информации для размышления, впечатления и ощущения о состоянии нашей медицины, и вообще жизни в России.

Я закончил прошлую запись на моменте, когда одна машина, тащила нас шестерых навстречу эвакуатору с нашими абаканскими коллегами. По дороге разыгралась гроза, а перед этим мы наблюдали черное небо, причем было видно 2 слоя черноты – один поверх другого. С неба лило как из ведра. В темноте при свете фар и вспышке фотоаппарата погрузили поврежденный автомобиль в кузов эвакуатора, кое-как загрузились и поехали в Абакан. По дороге вспоминали мелкие события прошедшего дня, еще и еще анализировали аварию, делились впечатлениями и следили, чтобы водитель не заснул – добрались до дома только в 2 ночи. На кухне еще какое-то время рассуждали о роли и месте вещей и дел в нашей жизни.

Наутро пробовал улететь в Москву, но самолеты в этот день не летали, был предоставлен сам себе, присматривал за Иришкой. Все остальные разъехались по делам: Павел Андреевич и Миша – в ГАИ, Галина Семеновна с Андреем – в больницу и на разбор вещей. Продолжал штурмовать книгу Чехова, ради интереса вернулся к описанию проезда по Сибири. Здесь ждало интересное открытие. Сто лет назад где-то недалеко от места нашей аварии был самый страшный участок сибирского тракта, около деревни Козулька. Я не знаю, жива еще эта деревенька. Но крови сибирский тракт портит порядочно и в наши дни. Позор, большой позор не иметь нормальной дороги через всю страну. В Сибири на этом участке почти не видно фур – здесь они не ездят, условия, так сказать, не позволяют. Интересно, что в эти же дни корреспондент «Новой газеты», а вместе с ним и тысячи машин не смогли проехать от Байкала до Красноярска – разлилась речка Курзанка и затопила федеральную трассу под Иркутском. Мы сегодня, как и 100 лет назад уповаем исключительно на небеса в делах земных.

На следующий день улететь получилось – торопило известие от супруги о госпитализации по поводу преэклампсии. Здесь тоже хочется отдельно сказать несколько слов о том, как быстро современные медицинские технологии входят в нашу жизнь. На Западе говорят, что от получения доказательств эффективности того или иного метода, до его широкого использования в практике проходит 15 лет, а в педиатрии – еще лет на 10 больше. А сколько в России? Таких исследований нет. Есть такая технология – при возможном резус-конфликте матери и плода в первую беременность матери профилактически вводят иммуноглобулин на 28-30 неделе и в родах. Доказано, что риск сенсибилизации матери снижается на несколько процентов. В нашей стране в книге «Молекулы и клетки» статья об этом опыте на тысячах женщин, вышла… в 60-х года ХХ века.

В 185-й женской консультации в Марьино, где мы наблюдались, эту технологию, которой лет 60, используют (правда всего несколько месяцев). Нам пообещали ввести иммуноглобулин в те самые 28-30 недель. Мы сдали необходимые бумажки, там все в курсе, что будущий отец – врач. Потом все ушли в отпуск, и и.о. зав отделением пообещала, что все будет хорошо и назначила дату следующего визита. В этот день препарата не было и было сказано, что время введения уже прошло. После звонка Павла Андреевича главному врачу нам сказали, что иммуноглобулин полагается только имеющим постоянную прописку в Москве, а остальным – нет. Его можно было бы купить самостоятельно, но нужно было знать об этом заранее.

Другой пример – Центра планирования семьи и репродукции на Севастопольском проспекте. При прогрессировании тяжелого гестоза будущую маму положили, обследовали, прокесарили, поставили на ноги, а ребенка – выхаживают в реанимации. Здесь чувствуется забота о каждом человеке. Машу консультировал главный врач, оперировал – он же. Ни о каких деньгах мы не услышали, и том, что нам что-то не положено – тоже. Справедливое здравоохранение…

Возвращаясь собственно к автопробегу, структурирую основные замеченные мною проблемы.

Общее разложение здравоохранения. Системное. Сбой идет по всем позициям. Закат нашей системы мы видели в Абакане – закрытое отделение, ушедшие врачи, на очереди другие.

Спасение людей на дорогах. Сегодня этот вопрос нигде очевидно не решается. В отдельных местах (Свердловская область) на федеральной трассе установлены посты медицины катастроф, с реанимобилями. Эффективность таких затрат не ясна. Главная проблема – сотрудников ГИБДД не учат навыкам парамедиков, они и должны оказывать первую неотложную медицинскую помощь. Очевидно, что в первую очередь безопасность обеспечивается нормальными дорогами.

Неэффективность координирующих, направляющих действий Минздравсоцразвития. Об этом говорят все. Непрофессиональные решения. Сегодня силами министерства остановлена работа по стандартизации. Не принимается ни одного нового закона (переписка закона «О лекарственных средствах» - не в счет). В документах и вообще позиции Минздрава нет фокуса на людей, на пациентов. Подход – спасайся, кто может. При этом регионы остро чувствуют нехватку как координирующей деятельности (все работают, «кто в лес, кто по дрова», новые инициативы идут с трудом – все не единообразно, не согласовано между регионами), направляющей (Минздрав должен быть действительно флагманом, определять передовую политику, приоритеты, направлять людей на местах, стимулировать и подстегивать). Эта слабость центра нам дорого обойдется.

Информатизация здравоохранения и система управления качеством. В XXI веке управление сложными процессами значительно облегчилось благодаря современным информационным системам. У нас в стране около 800 разных электронных историй болезни и прочих систем, которые разрабатывают около 250 компаний. Основной упор делается на переброску назначений и консультаций между отделениями. В эти истории болезни не заложены справочники, стандарты, индикаторы качества, другие советующие системы. Отчасти поэтому тонет стандартизация на местах – адаптировать к местным условиям сотни многостраничных стандартов медицинской помощи в бумажном виде – очень трудная задача. Отчасти поэтому совершенно не развита система управления качеством. Вместо этого продолжает раздуваться система контроля качества, морально устаревшая, неэффективная, не обеспечивающая конечный результат. Информатизация стоит денег, наверное, это должны быть федеральные деньги. Надо понимать, что это – не дорогая игрушка, а единственно необходимое решение. Слишком усложнилась область, она не поддается управлению по бумажке и голосом. Надо сказать, что значительная часть денег, выделенных на реформу здравоохранения новым президентом США Б.Обама, направлены именно на улучшение информатизации здравоохранения.

Всем оскомину набила «медицина доказательств», но следует признать, что мы практически не продвинулись ни на шаг в сторону повсеместного внедрения идеологии принятия решений на основе научных данных. По-прежнему решающее значение, как на уровне страны, так и у конкретного больного играет экспертное мнение. Не создано институтов оценки медицинских технологий на государственном уровне и в результате мы имеем колоссальные неэффективные расходы (диспансеризация – маммография, анализ на простат-специфический антиген, онкомаркеры и др.; строительство федеральных центров и многое другое), нет таких структур и в регионах, а ведь решения там принимаются – какие лекарства закупать, какое оборудование и расходные материалы, как лечить? Во всем мире пришли к заключению, что силами экспертов такие вопросы не решаются (ни один эксперт не обладает объективным знанием по всем аспектам даже своей специальности) – нужен систематический анализ опубликованных данных, оценка этических, политических, юридический последствий внедрения или запрещения медицинских технологий. Но у нас сегодня большинство ключевых вопросов решают чиновники. Последний пример – в комиссии по ведению Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств нет ни одного клинициста, не говоря уже о наличии специальной структуры для оценки жизненной необходимости препаратов (роль которого выполняет Формулярный комитет РАМН). До сих пор не все больницы проводят АВС, VEN, частотный анализ расходов на лекарства – а это простейший механизм оценки рациональности расходов.

Социальные детерминанты здоровья. Здоровье во многом зависит не от здравоохранения, а от социальных вещей– наличия работы, состояния окружающей среды, общей стабильности, безопасности, наличия развитой инфраструктуры. И генетики, безусловно. Сегодня ожидаемая продолжительность жизни напрямую зависит от того, в какой стране родился ребенок.

Безработица, особенно в условиях кризиса наносит сильный удар по людям. Обостряются психические заболевания, увеличивается число самоубийств. Здесь медицина бессильна, хотя и нужна – у нас доступность лекарств для лечения психических заболеваний крайне низка, психиатрия в Советском Союзе предназначалась для наказания и заточения инакомыслящих, видимо, она и сегодня не отделалась от призраков прошлого, не стала эффективной отраслью медицины. Но в основном, борьба с безработицей – задача государства. Без этого никак. Второе – дороги. Эти и бизнес, и, как ни странно, развитие свободного общества (прежде всего – свободы перемещения). В медицине дороги – это физическая доступность помощи, как неотложной и экстренной, так и плановой.

Чувство стабильности, уверенности в завтрашнем дне, безопасности улучшает качество жизни людей – это показали действия мэров ряда американских городов по наведению в них порядка. Убрали с улиц мусор, попрошаек и мелких хулиганов, стерли граффити и матерщину со стен – и жить стало лучше, жить стало веселее.

Передача здравоохранению социальных функций. Сегодня врач занят не только лечением больных, но и их освидетельствованием, заседанием в разных врачебных комиссиях, которые выписывают направления на инвалидные коляски, костыли и памперсы. Это все - вдобавок к другой рутинной бумажной работе. Суть социальной работы и медицины – разная, методы – тоже различаются. Этим занимаются люди с разным образованием. Не понятно, зачем нужно такое объединение. В любом случае, можно успешно разнести эти обязанности между разными специалистами внутри ведомства, однако нагружать врача социальной работой – неправильно. Скоро будут давать участковому в руки пакетик с продуктами, чтобы занести на вызове – все равно по пути.

Дефицит кадров в здравоохранении. Сегодня это становится пугающей реальностью. Работать некому. Медицина потеряла престиж и привлекательность. Врачей поносят на каждом углу и на каждом канале. Только треть выпускников ВУЗов остается в профессии. Подобно тому, как врачи из Прибалтики ринулись в Европу после вступления этих стран в Евросоюз, так и внутри нашей страны врачи мигрируют в те регионы, которые побогаче, где перспектив побольше. Так, из Омска врачи уезжают в Ханты-Мансийск, через 1,5 года омичи обещают начать закрывать отделения. В Абакане это уже реальность. О какой мотивации может идти речь, если в среднем по стране врач получает от 2 до 4 тысяч рублей? И даже в поселок Коммунар в Хакассии, где можно «поднять» 25 тысяч в месяц, врачи не едут – никаких перспектив, ограниченный набор средств для помощи, жилье даже на эти деньги не купить. В России самое большое число врачей на душу населения в мире. Понятно, что количество здесь не переходит в качество. Но одно дело – целенаправленные реформы и медицинского образования и практики, а другое – отпускание ситуации на самотек. Самотеком вытекут из медицины последние пенсионеры и никого не останется.

На их место придет частная медицина. Без стандартов лечения, ведомая только вопросами выгоды. Сегодня она так и существует – вне системы здравоохранения. Только лицензирование как-то касается этой сферы. И только. Много и тех, кто не прочь, по словам Ю.Шевчука, повтыкать под «ногти кедрача китайские иголочки». Придут китайские врачи. Для индийских или пакистанских у нас слишком мало платят – эти больше уезжают в Британию и США.

Проблема малых народов. Здесь перемешана политика, экономика и просто бездействие властей. Например, хакасы. Нам рассказывали, что при сегодняшних темпах потери родного языка, культуры, урбанизации, потери традиционных промыслов этот народ исчезнет через 15-20 лет. Среди подростков-хакассов число самоубийств значительно выше, по сравнению с русскими. Этот народ чувствует свою ненадобность, ненужность, он лишний. Необходимы срочные меры для его сохранения в разных сферах: образование, здравоохранение, возврат к естественным способам производства. Но ничего не делается. Смутно догадываешься – если народа лет через 15 не будет (например, по критерию – владение национальным языком), то зачем нужна целая республика? Можно слить ее в Красноярский край. А это уже большая политика.

Так уж выходит, что у нас все вопросы в медицине – политические. Куда ни плюнь. Грустно это как-то осознавать. Место политике в здравоохранении было и есть всегда. Но хочется видеть и здравый смысл, и простой профессионализм. Не ясно, долго мы будем играть во врачей-пожарников, бросаясь на огонь не туда, куда надо, а куда велит высокая рука?