 Интервью со специальным советником генерального директора ВОЗ, заведующим кафедрой общей и клинической фармакологии, член-корр. РАМН, профессором Владимиром Константиновичем Лепахиным.
|
Фармаконадзор: есть ли он в России?
Фармаконадзор или контроль безопасности лекарств это новое направление клинической фармакологии, которое возникло в последние годы и бурно развивается во всём мире. Согласно определению ВОЗ, Фармаконадзор – это наука и деятельность, направленные на выявление, оценку и предупреждение неблагоприятных побочных реакций (НПР) или любых других возможных проблем, связанных с лекарственными средствами.
В свое время в СССР функции Фармаконадзор выполнял Всесоюзный центр по изучению побочных действий лекарств (ВЦПДЛ). Относительно неплохо была поставлена информационная и образовательная работа. Этот центр издавал специальный реферативный журнал, он так и назвался «Побочное действие лекарственных веществ». Журнал распространялся бесплатно практически по всем медицинским учреждениям страны. В основном в нем, конечно, публиковались сообщения из других стран, но и это было важно: если своя система не работает, то нужно хотя бы знать что делается в мире: ограничения в показаниях к применению, внесение в инструкции сведений о новых побочных эффектах, информация о запрещении применения лекарственных препаратов в медицинской практике и т.д.
Другой важный раздел работы службы Фармаконадзор - сбор и анализ информации о побочных действиях лекарств. Центр обеспечивал поступление от врачей 1000 – 1500 сообщений в год. Но с развалом СССР Центр исчез. Когда правопреемником Минздрава СССР стал российский Минздрав, подобной структуры не организовали. И если врач не читал зарубежных журналов, а у нас большинство их не читали и не читают, то он оказывался в информационном вакууме.
В 1994 году по инициативе нашей кафедры общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов был создан Международный фонд по изучению эффективности и безопасности лекарств. Фонд стал издавать бюллетень «Безопасность лекарств», в нем опять в основном были сообщения и рефераты из зарубежных журналов. Средства у фонда были ограниченны, в основном все держалось на энтузиазме. Главным редактором и главным энтузиастом была доцент нашей кафедры Алла Васильевна Астахова, которая практически одна готовила этот бюллетень – переводила статьи и делала всю необходимую работу по подготовке выпусков. Первые номера бюллетеня печатались на машинке и степлером скреплялись его страницы. Затем бюллетени рассылались в центральные НИИ и в органы управления здравоохранения регионов для дальнейшего распространения среди врачей. В связи с большим спросом на такого рода информацию со стороны врачей, министерство стало оплачивать выпуск этого бюллетеня. Он приобрел серьезный вид, стал насыщенней, тираж возрос до 10 тысяч. Хотя у нас больше 600 тысяч врачей. К сожалению, через некоторое время финансирование прекратилось и подготовкой и изданием его продолжают заниматься энтузиасты на общественных началах.
Регулярно мы публикуем формы извещений о неблагоприятных побочных реакциях на лекарственные средства, с призывом к докторам сообщать об осложнениях фармакотерапии. В 1997г. (тоже по инициативе нашей кафедры) Минздрав России издал приказ об организации на базе кафедры Федерального центра по изучению побочных действий лекарств, я был назначен директором. Было дано указание руководителям региональных органов управления здравоохранением создать у себя региональные центры. Это было в апреле 1997, а уже к концу 1997 г. нам удалось создать в стране основу этой службы (более 20 региональных центров). Федеральный центр был создан на функциональной основе, то есть никакого финансирования от Минздрава не получил – финансы на текущий год уже были распределены. И опять все легло на плечи энтузиастов.
Сообщения, которые мы получали, обрабатывались, заносились в базу данных и анализировались. Наиболее интересные и важные из них отправлялись в Центр ВОЗ по мониторированию лекарственных средств в Швецию (Упсала), так как в декабре того же 1997 г. ВОЗ, оценив положительно деятельность Федерального центра, официально включила Россию в международную программу по контролю безопасности лекарств. На тот момент в этот центр стекалась информация о реакциях из 47 стран. Наша страна стала 48-ым членом этой программы, за нами присоединился Китай. Для нашей страны появилась возможность пользоваться базой данных ВОЗ, в которой уже тогда было более 3 млн. сообщений о НПР, а также установить рабочие контакты с национальными центрами контроля безопасности лекарств почти полсотни стран.
В апреле 1998 г. Минздрав и МИД РФ направили меня на работу в штаб-квартиру ВОЗ, где я был назначен заместителем генерального директора. А здесь в России провели реорганизацию: Федеральный центр переименовали в научно-практический центр, но финансирования все равно не выделили, а на следующий год сделали еще одну реорганизацию и превратили центр в маленькую лабораторию в одном из отделов Института доклинической и клинической экспертизы лекарств. Практически Федеральный центр был уничтожен и его значимость как организатора и координатора соответствующей работы в стране была утрачена. В то же время некоторые региональные центры, по крайней мере, часть их, функционируют и по сей день.
Будучи заместителем генерального директора ВОЗ, я курировал лекарственные департаменты и департамент медицинских технологий. В фармацевтический департамент входил как раз Центр ВОЗ по мониторированию лекарственных средств и было ужасно стыдно и обидно, что поступавшие в ВОЗ сообщения о реакциях из России измерялись не десятками тысяч, как из развитых стран, а десятками: когда-то было 39, когда-то 18 сообщений в год. По определению ВОЗ, «золотым стандартом» в оценке деятельности службы Фармаконадзор является 200-300 сообщений – на 10 миллионов населения и это с учетом того, что только около 10% врачей присылают сообщения об осложнениях фармакотерапии у пациентов. Ну, а у нас должно быть сообщений не меньше 60 000. А было в прошлом году 400, в позапрошлом меньше - 200. За рубежом участвуют в этой работе не только врачи, но и фармпроизводители, дистрибьюторы, фармацевты, медицинские сестры и даже пациенты.
К сожалению, Минздрав РФ не уделял должного внимания Фармаконадзору многие годы. За первые 5 лет, когда я работал в штаб-квартире ВОЗ, в России сменилось 5 министров здравоохранения. Новый министр – новая команда, все заново, всем не до побочных эффектов лекарств.
Еще одна проблема в области Фармаконадзора – нет специалистов. Как известно, кадры решают все. Этим должны заниматься профессионалы, а у нас этой работе нигде не обучают. Определённую роль в повышении эффективности контроля безопасности лекарственных средств сыграл приказ Минздрава РФ о введении должности клинического фармаколога в больших больницах, где началась работа по выявлению, профилактике, лечению побочных эффектов лекарственных средств. На сегодня ситуация парадоксальная – в отдельных регионах работа ведется, а федерального центра нет. Мы продолжаем своими силами делать всё, что возможно и в первую очередь стараемся обеспечить выход в свет журнала «Безопасность лекарств и Фармаконадзор» и издаём его за счёт средств кафедры очень небольшим тиражом.
Пусковым механизмом создания служб Фармаконадзора и пострегистрационного наблюдения за безопасностью лекарств явилась талидамидовая трагедия. Десятки тысяч беременных применяли препарат талидомид в качестве седативного, снотворного, противорвотного средства, в результате чего у них рождались дети с тяжкими врождёнными уродствами. Связь приёма препарата с этими тяжелейшими осложнениям была выявлена спустя несколько лет применения талидомида в медицинской практике. Вначале развитие уродств у плода связывали с вирусным заболеванием, экологическими проблемами и т.д. Распознать причинно-следственную связь «лекарство – реакция» непросто, а в условиях полипрогмазии вообще затруднительно.
Необходимость проведения работы по контролю безопасности лекарств понимают все: и врачи, и организаторы здравоохранения, но на практике функционирование службы Фармаконадзора не обеспечивается. А ведь речь идет о спасении здоровья и жизней тысяч людей. Профилактика побочных эффектов возможна только, если мы своевременно получаем о них информацию.
Если говорить о ситуации за рубежом, то там закон обязывает производителей лекарств указывать в инструкциях по применению препаратов все известные побочные эффекты. Информация и указания о побочных эффектах, которые мы видим в аннотациях к препаратам, в основном берётся из результатов клинических испытаний. Но клинические испытания ограниченны по числу больных и по срокам применения лекарственного средства. Кроме того, в клинические исследования не включаются люди с сопутствующими заболеваниями, старики, дети, беременные женщины. А болеют-то чаще всего пожилые, и самое большое число побочных эффектов лекарственной терапии бывает именно у них. Эти ограничения не позволяют выявить все возможные побочные эффекты лекарственной терапии у разных групп населения на этапе клинических испытаний. Во время клинических испытаний выявляются так называемые частые побочные эффекты, а если они редкие (но они могут быть очень опасные), то их, как правило, выявляют уже при широком применении.
Потому и нужна служба Фармаконадзора – она и должна выявлять осложнения нового лекарственного препарата при использовании его в широкой медицинской практике. Вернее и точнее ее название следует перевести, как «фармакобдительность», суть деятельности этой службы такое название передает точнее. И чем лучше служба работает, тем быстрее побочные эффекты выявляются. В случае выявления новых реакций эти службы имеют право не только обязать производителей внести всю информацию о возможных побочных эффектах и об ограничениях в применении в аннотации к препаратам, но и даже запретить использование препаратов.
В последние годы во всем мире наблюдается так называемая либерализация регистрационного процесса. Цель понятна – препараты должны максимально быстро попадать к потребителям, прогресс должен быть во благо человеку. Но с другой стороны стали регистрироваться недостаточно изученные препараты. И уже есть примеры, когда после 1-2 лет применения препараты изымаются с рынка - некоторые со скандалами, другие потихоньку. Но именно потому, что выявляются серьезные, тяжелые побочные эффекты. Совершенно очевидно, что роль Фармаконадзора значительно возрастает при либерализации регистрации.
На сегодня в программе ВОЗ по международному мониторингу лекарств участвуют уже 97 стран. Во всем мире структуры по контролю безопасности применения лекарств сегодня расширяются. Как правило, они являются государственными и финансируются правительствами. Есть примеры, где эту работу выполняют медицинские ассоциации или фонды, но работа им как бы делегирована государством. Например, в Голландии – Фонд Лареб негосударственный, это ассоциация профессионалов, но голландский Минздрав полностью делегировал им эту работу, и они присылают в министерство уже проанализированную информацию о побочных эффектах лекарственных препаратов со своими предложениями.
Фармаконадзор и фармпроизводители не враги, но конфликт в их интересах конечно имеется. По-хорошему, для большой солидной фармацевтической компании, чем раньше эти невыявленные при клинических испытаниях серьезные побочные эффекты будут обнаружены, тем лучше – они вовремя могут внести какие-то ограничения в аннотации, рекомендации по профилактике или просто отозвать препарат, не дожидаясь многомиллионных судебных исков. В последнее время несколько таких громких судебных дел было, когда препарат Виокс и некоторые другие были запрещены для применения в медицинской практике.
В краткосрочном плане фармкомпании, особенно не очень солидные, не заинтересованы в хорошей работе фармнадзора, а солидная фирма, которая не собирается завтра закрываться – заинтересована. В странах с хорошо налаженным фармнадзором фармкомпании, а они по закону обязаны это делать, являются основными поставщиками сообщений о побочных реакциях. А у нас этого нет совсем. Да и строгость законов компенсируется возможностью их невыполнения. У нас ведь в законе о лекарствах есть 2 специальных статьи о том, что все участники процесса обращения лекарств обязаны сообщать о побочных эффектах, если они их обнаружили. Но никто этим не занимается.
Опыт предыдущей работы показал, что просто законами и приказами эту работу не сделать. Заставить врача сообщать о побочном эффекте в принудительном порядке практически невозможно, быстрее можно убедить в том, что это и профессиональная и гражданская ответственность, и что он может спасти тысячи людей, сообщив об имевшемся в его практике случае осложнения фармакотерапии. Сообщать нужно даже о случаях, когда сам врач не уверен, но есть подозрение на связь побочного эффекта с приемом препарата. Когда в одном центре собираются десятки или сотни таких «показалось», становится понятно, что связь есть.
Принятие решения о дальнейшей судьбе препарата довольно сложное. Приходится взвешивать соотношение риска и пользы. Одно дело, если это препарат для более комфортной жизни, а другое – для лечения серьезного, угрожающего жизни заболевания.
Когда-то я был председателем Фармакологического комитета, еще в Минздраве СССР, тогда в Фаркомитете существовала специальная комиссия по инструкциям к препаратам, в состав которой входили ведущие специалисты из всех областей медицины. Тогда существовали инструкции к препаратам для врачей и адаптированные листовки-вкладыши для пациентов. Пугать больных редкими побочными эффектами бессмысленно, они просто лечиться перестанут и не будут выполнять предписания врача. Мне кажется, смысл в этом был, хотя сейчас тенденция в мире - предоставлять больному всю информацию и возлагать на него ответственность за выбор того или иного препарата. Конечно, пациентов нужно образовывать касательно их здоровья и лекарственной терапии. Больше половины проблем с фармакотерапией - это неправильное применение лекарств (как по вине врача, так и по вине больного).
К сожалению, большинство населения неграмотно в области лекарственных средств. Например, многие считают, что чем больше принимать витаминов - тем лучше, они и слыхом не слыхивали про тяжелые гипервитаминозы. Витамин А в больших дозировках обладает терратогенными свойствами, а у нас врачи назначают беременным Аевит, в котором содержание витамина А в 10 раз больше дозы, которую международное тератологическое общество обозначило, как безопасную. Образовывать нужно и врачей и пациентов.
В заключение хотелось бы выразить надежду на то, что в России в ближайшее время будет создана современная, отвечающая международным стандартам служба Фармаконадзора. Предпосылки к этому имеются. Насколько я знаю, новый руководитель Росздравнадзора Юргель Николай Викторович уже дал указание о создании соответствующей структуры. Кстати, в 1997 г., когда создавались региональные центры по изучению побочных действий лекарств, он, будучи одним из руководителей здравоохранения в Омске, подписал приказ по созданию Омского регионального центра. Этот центр и по сей день функционирует и является одним из лучших. Таким образом, если есть политическая воля, финансирование и подготовленные специалисты, то работа будет налажена.
Я уверен, что клинические фармакологи и практические врачи с энтузиазмом поддержат это начинание и Россия займёт достойное место в международной программе по мониторингу лекарств, А главное появится возможность предупредить тяжёлые осложнения фармакотерапии у десятков тысяч больных в нашей стране.
|
