 Качество нужно не контролировать, им нужно управлять!
Конференция по стандартизации в Белгороде  Общество фармакоэкономических исследований совместно с Департаментом здравоохранения и социальной защиты Белгородской области 17-18 января 2008 г. провело очередную конференцию «Стандартизация в здравоохранении: технологии внедрения стандартов оказания медицинской помощи в практическое здравоохранение». Регион входит в группу субъектов Российской Федерации, включенных в проект в рамках реализации национального проекта Здоровье.
Первый день конференции был посвящен выступлениям команды МОООФИ. о перспективах развития управления качеством в здравоохранении в России, об устройстве системы здравоохранения и о методологии внедрения стандартов медицинской помощи на уровне субъекта РФ и медицинской организации, о доказательной основе стандартов медицинской помощи о системе управления качеством в медицинской организации. Выступления были восприняты с большим энтузиазмом аудиторией, представленной главными врачами и их заместителями из большинства медицинских организаций области.
В общей сложности на конференции присутствовало около 120 человек. Участникам встречи от МОООФИ запомнился первый приезд в Белгород лет 7-8 назад – в зале зачумленные глав-врачи-хозяйственники: они добывали картошку на пропитание своих участковых и районных больниц, и им было не до стандартов и не до всех передовых идей. «Не трэба». Сейчас лица слушателей поменялись, стали поинтеллигентнее. Смотрят на экран, кивают головами, переживают.
Второй день был посвящен выступлениям специалистов из Белгорода, которые доложили о собственном опыте управления качеством. Так, территориальное управление ФОМС уже на протяжении почти десяти лет используют компьютеризированные системы персонифицированного учета лекарств. С другой стороны все акценты в системе управления качеством смещены исключительно на методы контроля, основанной на экспертной оценке. В результате оценка эффективности работы медицинских организаций ведется на основе субъективной экспертной оценки, а не на основе объективных критериев – индикаторов качества.
Обращает внимание, что на уровне медицинских организаций и в области в целом отсутствуют формуляры лекарственных средств. Тем более, никакого анализа с точки зрения доказательств жизненной важности используемых лекарств не используется. Не проводится и фармакоэконмоический анализ.
Руководитель службы скорой медицинской помощи области рассказал о внедрении стандартов скорой медицинской помощи. В последнее время, например, реально стал использоваться тропониновый тест для догоспитальной дифференциальной диагностики инфаркта миокарда, небулайзеры при астматических приступах. В результате существенно снизилась необоснованная госпитализация отдельных групп пациентов. При обсуждении выявилось, что из-за быстрой доставки пациентов с инфарктом в специализированный стационар проблема тромболизиса при инфаркте миокарда в условиях оказания медицинской помощи скоропомощной бригадой не актуальна и перенесена на стационарный уровень
Интересно также, что в области в последний год введена дифференцированная оплата труда. Врач получает базовую заработную плату и надбавку, которая зависит от качества его работы, причем надбавка может быть раза в 3 больше, чем базовая ставка. Однако, система мотивации перевернута с ног на голову: вместо доплаты за качество введены штрафные вычеты за низкое качество, или, по сути, вместо мотивации – наказание. Это, к сожалению, противоречит принципам управления качества и снижает мотивационное значение предложенной технологии, отражая присущее многим руководителям командно-административное прошлое.
 Врач первичного звена имеет свой денежный фонд (является, по сути, фондодержателем части средств, выделенных на общее ведения больного). Врач имеет деньги по количеству прикрепленных пациентов (64 рубля в месяц на человека) и расходует их на осмотры и параклинические исследования. Эти средства включают и оплату труда врача. Расходование средств не контролируется, но качество работы врача оценивают с определенной периодичностью Общественные Советы (муниципальные власти, советы ветеранов и др.). Без системы индикации такая деятельность представляется громоздкой и не адекватной – как «общественность» может проконтролировать качество медицинской помощи, которая, особенно на амбулаторном этапе, чаще всего отсрочена от непосредственного оказания помощи: давление начали контролировать сейчас, а инсульта не будет через 10-15 лет.
Пока, в рамках пилотного проекта, в Белгородской области внедрены 2 стандарта специализированной помощи: по сахарному диабету 1-го типа и синдрому диабетической стопы. Внедрение стандартов сопровождается внедрением индикаторов качества. Это достаточно интересный передовой опыт, хотя, по свидетельству авторов, внедрение происходит с трудом. Причин тому множество, в частности, относительная неэффективность ранее разработанных стандартов, отсутствие системы управления качеством как в регионе в целом, так и в медицинских организациях, не знание врачами и администраторами основ медицины доказательств, клинико-экономического анализа, приверженность к старым неэффективным технологиям (например, использование давно забытых АТФ, стекловидных тел и других фетишей прошлого).
Вся высказанная критика была, возможно, по одной причине: администраторы и врачи в Белгороде активно работают и развиваются. Этот процесс не возможен без ошибок, так как никто еще не сказал «как надо». Зато все твердо знают, как не надо.
Безусловно, следует отметить огромные финансовые, материальные вложения в медицину региона. Вообще Белгород очень изменился, в 1999 году был темным потертым городишкой, а сейчас город весь светиться рекламами, подсветкой, огромная гора, на которой идет строительство жилья, строительные краны окутаны гирляндами, даже в темноте видно множество строек. На въезде в город почти километр торговых точек разных автопроизводителей, этакий Детройт в миниатюре. Впечатление очень преуспевающего места.
Не возможно узнать областную больницу: отстроены новые суперсовременные корпуса – всего за 5 лет везде произведен ремонт. Ремонта ждали где 30, а где и все 50 лет – с момента строительства больницы в 58-59 годах. В реанимации все палаты – шлюзы, причем некоторые – с тройными дверями и автоматическим открытием при нажатии локтем в стену. В реанимации и операционная с АИКом, пока кардиохирургические операции делаются тут. Но быстро строиться на месте бывшего интерната кардиоцентр, а потом там будет и нейрохирургический (ангио) центр. Все это оснащено по последнему слову техники за счет средств региона. Врачи сюда едут отовсюду, в частности – из Белоруссии.
Огромный центр перинатологии, на самом деле – бывший роддом. Его достроили еще одним корпусом, Стоимость оснащений – 80 млн.рублей, сказали нам врачи. Родовые сертификаты за прошлый год принесли 20 млн.рублей. То есть, если не тратить на зарплату больше половины, то на родовые сертификаты можно оснастить еще такой центр за 4 года. Или, с учетом срока службы оборудования, постоянно обновлять весь парк аппаратов. Правда, если не воровать, как это нередко делают. Видимо здесь с этим строго…
 Не меньшее впечатление от районной больницы в Прохоровке – центре сражения на Курской дуге. Больницу впервые в ее жизни отремонтировали, в рамках национального проекта туда поступило много оборудования: эндоскопы, рентгеновский аппарат, маммограф, ЭКГ, две машины «скорой помощи» и реанимобиль. Последнее приобретение хоть и пафосно, но вызвало вопросы – а кто будет работать на нем, ведь это должна быть круглосуточная бригада. Людских ресурсов нет, да и вряд ли они нужны, когда из конца в конец района можно проехать минут за 20-30, а до области – полчаса. Ну да ладно, не нам оценивать экономическую эффективность национального проекта.
На совещании было решено учредить в Белгороде филиал МОООФИ. К тому же во время конференции в члены нашей организации вступило более 50 человек.
У белгородской медицины большое будущее. Так нам показалось.
О.В.Борисенко, П.А.Воробьев
|
